覃慶鋒　潘業(yè)

【摘要】 目的 探討子宮肌瘤的臨床特點(diǎn)、病理類型及手術(shù)方式的選擇。方法 對(duì)我院2010——2012年間經(jīng)手術(shù)和病理檢查證實(shí)的240例子宮肌瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 首診有癥狀到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)者187例（78.1%），無癥狀而婦科檢查發(fā)現(xiàn)者53例（21.9%）。手術(shù)方式以全子宮切術(shù)為主，占44.6%，其次是子宮肌瘤剔除術(shù)占30.0%，次全子宮切除術(shù)占25.4%。結(jié)論 子宮肌瘤患者中有一部分無臨床癥狀，定期體檢是早期診斷的主要方法。根據(jù)患者的年齡、肌瘤大小、數(shù)量、位置及生育情況及病理類型選擇合理的手術(shù)方式和手術(shù)途徑是取得滿意治療效果及良好預(yù)后的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 子宮：腫瘤：平滑肌瘤

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.133 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4904-02

子宮肌瘤由平滑肌組織和結(jié)締組織所組成，又稱為子宮平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，也是導(dǎo)致子宮切除術(shù)主要的原因之一。多見于30-50歲的婦女[1]，20歲以下較少見。子宮肌瘤的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未十分明確。為探討該病的臨床規(guī)律、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、手術(shù)途徑并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。我對(duì)我院2010——2012年期間診治的240例子宮肌瘤并且術(shù)后經(jīng)病理切片證實(shí)為子宮肌瘤患者的病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010——2012年兩年期間經(jīng)手術(shù)和術(shù)后病理確診為子宮肌瘤患者共240例，年齡在26-62歲之間，平均年齡44歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 有臨床癥狀的為187例，約占78.1%。主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多、月經(jīng)紊亂、陰道不規(guī)則流血、經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短、白帶增多、貧血、腹痛、下腹包塊及痛經(jīng)等臨床癥狀，見表1。無臨床癥狀為53例，占21.9%。子宮肌瘤的臨床癥狀與子宮肌瘤的大小、位置有關(guān)。

1.3 子宮肌瘤手術(shù)方式及術(shù)式選擇 240例經(jīng)手術(shù)治療子宮肌瘤中，主要手術(shù)方式為全子宮切除術(shù)，占44.6%；子宮肌瘤剔除術(shù)占30.0%；子宮次全切除術(shù)占25.4%。其中常規(guī)的開腹手術(shù)占53.3%，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)36.7%，經(jīng)陰道手術(shù)5.0%，宮腔鏡手術(shù)5.0%，見表2。

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制的探討 目前子宮肌瘤的病因及發(fā)病機(jī)制尚未十分明確。子宮肌瘤多見于30-50歲育齡期的婦女，患病后肌瘤持續(xù)生長(zhǎng)，妊娠或口服避孕藥時(shí)可見肌瘤增大較迅速，而在產(chǎn)后或停藥后又逐漸縮小，絕經(jīng)后肌瘤停止生長(zhǎng)等現(xiàn)象。這些都提示子宮肌瘤發(fā)生可能與女性體內(nèi)雌、孕激素分泌過高或長(zhǎng)期雌激素刺激有關(guān)[2]。從我院資料來看，子宮肌瘤多見于40-50歲，其年齡為育齡期和圍絕經(jīng)期，這一時(shí)期雌激素水平較高，而雌激素能使子宮肌細(xì)胞增生肥大，肌層變厚，子宮體積增大，從而增加了子宮肌瘤發(fā)生的機(jī)會(huì)，但是女性體內(nèi)激素水平只是發(fā)病的一個(gè)方面而已。根據(jù)相關(guān)的流行病學(xué)研究表明[3]：影響子宮肌瘤發(fā)病的相關(guān)因素還包括年齡、肥胖、妊娠和流產(chǎn)史、種族、吸煙、飲酒、血壓和運(yùn)動(dòng)、遺傳及環(huán)境有害因素等。子宮肌瘤的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，并非由單一因素改變而發(fā)生。在個(gè)體具有遺傳易感性基礎(chǔ)上.環(huán)境有害因素作用于機(jī)體再結(jié)合某些內(nèi)外因素變化而誘導(dǎo)其發(fā)病。應(yīng)該積極研究導(dǎo)致子宮肌瘤發(fā)生的相關(guān)因素，探討各種因素在肌瘤發(fā)病中的作用機(jī)制，對(duì)于尋找切實(shí)可靠、有效的治療手段非常之重要。

2.2 臨床癥狀分析 本組240例子宮肌瘤中，好發(fā)年齡為40-50歲，與文獻(xiàn)報(bào)道的相同[4]，子宮肌瘤的癥狀一般取決于其生長(zhǎng)部位和肌瘤的大小。主要臨床癥狀有月經(jīng)量增多、月經(jīng)紊亂及子宮體積增大所致的壓迫癥狀。本組資料表明，40歲以下患者癥狀以月經(jīng)量增多為主要表現(xiàn)，月經(jīng)量增多占47%。由于40歲以下患者屬于育齡期，雌激素水平高，高雌激素刺激子宮肌細(xì)胞增生肥大、肌層變厚、子宮體積增大、相應(yīng)子宮內(nèi)膜面積也會(huì)增加、從而月經(jīng)量增多；子宮肌瘤的生長(zhǎng)影響了子宮平滑肌組織的正常收縮，同時(shí)也影響了子宮內(nèi)膜剝脫面血管關(guān)閉，導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)，故主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多和月經(jīng)紊亂。也有部分子宮肌瘤患者沒有典型的臨床癥狀，是通過體檢或其他婦產(chǎn)科手術(shù)才發(fā)現(xiàn)的，約占本組資料的21.9%。說明對(duì)生育年齡婦女進(jìn)行定期婦科體檢，是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療子宮肌瘤的有效方法。

2.3 手術(shù)方式 迄今為止，手術(shù)治療仍然是子宮肌瘤的最主要治療方法。子宮肌瘤的治療主要采用手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者年齡、肌瘤大小、數(shù)量、位置及生育情況決定。本組資料表明，全子宮切除術(shù)是我院采取的針對(duì)子宮肌瘤的主要術(shù)式；常規(guī)開腹手術(shù)是我院子宮肌瘤手術(shù)的主要手術(shù)途徑（見表2）。

2.3.1 全子宮切除術(shù) 年齡40歲以上，肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保留生育功能，或疑有惡變的患者可行全子宮切除術(shù)。但是對(duì)于術(shù)前正規(guī)宮頸篩查無明確病變，并且有良好依從性和隨訪條件的患者可采取筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)或腹腔鏡下鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù)。這樣一來，既不需要充分分離膀胱，減少了子宮韌帶及膀胱的處理，降低了膀胱、直腸、輸尿管損傷的危險(xiǎn)，又可以減輕對(duì)盆底組織的破壞，降低術(shù)后發(fā)生盆底功能障礙的中、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如：陰道前壁的膨出或脫垂合并有尿道及膀肌的膨出；陰道頂脫垂；陰道后壁伴直腸、乙狀結(jié)腸，甚至小腸部分脫垂等。同時(shí)，還可以保護(hù)了陰道的完整性，提高了術(shù)后患者的性生活滿意度[5]。綜上所述，隨著患者對(duì)術(shù)后性生活質(zhì)量及對(duì)卵巢功能保護(hù)要求的提高，部分適合的患者選擇筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)或腹腔鏡下鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù)取代傳統(tǒng)的筋膜外全子宮切除術(shù)是今后婦科臨床醫(yī)師手術(shù)治療子宮肌瘤的一種有益的發(fā)展。

2.3.2 子宮肌瘤剔除術(shù) 適用于40歲以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能者。術(shù)時(shí)于子宮體局部注射垂體后葉素12單位，可減少肌瘤剔除時(shí)的創(chuàng)面出血，縮短手術(shù)時(shí)間。因足月妊娠子宮血供極為豐富，高度充血，肌瘤增大變軟，剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除子宮肌瘤可能出現(xiàn)無法控制的大出血，故我們處理剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤的經(jīng)驗(yàn)是：漿膜下子宮肌瘤、肌壁間肌瘤≤3-6CM者，可在剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除；而肌壁間較大的肌瘤，可待日后隨訪處理[6]。

2.3.3 新型手術(shù) 隨著腹腔鏡、宮腔鏡、經(jīng)陰道子宮手術(shù)器械和操作技術(shù)的逐步完善。在腹腔鏡、宮腔鏡、經(jīng)陰道下處理子宮肌瘤及子宮體是現(xiàn)在手術(shù)治療子宮肌瘤的主流方向。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、減少術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)正廣泛應(yīng)用于臨床工作中，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院子宮肌瘤的腹腔鏡手術(shù)率甚至可以達(dá)到80%以上[7]。以上幾種新型的子宮肌瘤手術(shù)方式必將成為現(xiàn)今子宮肌瘤的最主要和首選的手術(shù)方式和手術(shù)途徑[8-9]，但是卻有嚴(yán)格的臨床適應(yīng)證，對(duì)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平要求高，手術(shù)醫(yī)師的培養(yǎng)周期較長(zhǎng)。

2.4 術(shù)中對(duì)卵巢的處理 有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為45歲以上婦女切除子宮的同時(shí)可以切除卵巢，從而可以預(yù)防卵巢腫瘤的發(fā)生。筆者認(rèn)為過早和無依據(jù)的切除單側(cè)或雙側(cè)卵巢，導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平驟然下降，會(huì)醫(yī)源性地提早引起圍絕經(jīng)期綜合癥的發(fā)生，不但會(huì)較為嚴(yán)重地影響圍絕經(jīng)期婦女的身心健康和生活質(zhì)量，而且會(huì)增加醫(yī)患矛盾的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)作為常規(guī)的手術(shù)方式來應(yīng)用。故此，我院240例子宮肌瘤手術(shù)的患者中全子宮切除術(shù)的同時(shí)，切除一側(cè)或雙側(cè)附件21例，占8.7%，其中因?yàn)槁殉泊嬖诓∽兌懈郊谐闹挥?4例。近年來也有大量的學(xué)者在學(xué)術(shù)會(huì)議上特別強(qiáng)調(diào)卵巢功能的保護(hù)問題[10]。因此，對(duì)圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后子宮肌瘤患者在全子宮切除術(shù)的同時(shí)是否切除卵巢要采取非常甚重的態(tài)度。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查雙側(cè)附件組織，如果明確了不合并附件病變，原則上主張應(yīng)至少保留一側(cè)的卵巢功能[11]。

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