李曉宇 劉有信 鄭雪萍 趙文君 李新華 武軍 徐永紅

【關(guān)鍵詞】 腸道原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤；病例報告

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.137 文章編號：1004-7484（2013）-09-4908-02

1 病例資料

患者李世江，男，39歲。既往否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史。因“腹瀉、腹痛1年，加重伴間斷發(fā)熱50天”于2012-11-16入院?；颊哂?年前疑不潔飲食后出現(xiàn)腹瀉，每天大便3-4次，上午重。初為黃色軟便，后為黃色稀糊便。伴腹痛，為左上腹陣發(fā)性絞痛，便后出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)十分鐘后自行緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性腸炎”，服用“消炎藥”具體不詳，無明顯緩解。8個月前于我院就診，行結(jié)腸鏡檢查示：“大腸彌漫性炎癥，潰瘍性結(jié)腸炎可能”，病理示“（回腸末端、盲腸、直腸）黏膜呈中度慢性活動性炎伴部分糜爛”，門診診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎可能”，給予“艾迪莎、雙歧桿菌”等治療?；颊咭蚍谩鞍仙焙蟾共坎贿m，未規(guī)律服藥，自服“健脾益腸丸”。起初效果可，腹瀉癥狀有所緩解，后期效果不明顯，仍腹瀉5-6次/天，為黃色水樣便。50天前，患者飽食后出現(xiàn)腹瀉加重，大便6-10次/天。夜間重，為黃色稀水樣便。伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃。輕度咳嗽，無咳痰。無畏寒、寒顫、盜汗。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行胸部CT示“右肺上葉團(tuán)塊狀影，可見胸膜尾征，考慮肺癌可能性大，不排除肺部炎癥，建議抗感染治療2周后復(fù)查胸部CT”?；颊呶聪到y(tǒng)診治。發(fā)熱持續(xù)5天后自行消退。但腹瀉逐漸加重，每天腹瀉10余次，水樣便，糞便中有時含血樣液體。無粘液及膿液。伴腹痛，為左上腹持續(xù)絞痛，程度較劇烈。伴腹脹、惡心、乏力、納差、反酸、燒心。5天前與我院急診就診，查電解質(zhì)示血鉀2.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血常規(guī)示：白細(xì)胞18.66×109/L。中性粒細(xì)胞百分率77.94%，血紅蛋白143g/L。腹部CT示“結(jié)腸腸壁增厚，輕度擴(kuò)張，腸系膜淋巴結(jié)腫大，符合潰瘍性結(jié)腸炎CT表現(xiàn)”。為進(jìn)一步診治收入我科?；颊呷朐翰轶w：T36.5℃，P75次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。重度營養(yǎng)不良，惡病質(zhì)，言語無力，表情痛苦。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及濕啰音。腹肌略緊張，左上腹壓痛，無反跳痛。腹部無包塊，肝脾肋下未及。Murphy征陰性。腸鳴音3次/分。雙下肢無浮腫。入院診斷“腹瀉原因：潰瘍性結(jié)腸炎待排，消化道腫瘤待排，肺部腫瘤待排”。入院后給予艾迪莎口服以及積極營養(yǎng)支持治療。復(fù)查血常規(guī)示：“白細(xì)胞26.05×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)87.5%，中性粒細(xì)胞計數(shù)22.78×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)2.27×109/L，單核細(xì)胞計數(shù)1.86×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)0.11×109/L，血紅蛋白140g/L”，CEA3.92ng/ml，CA-19999.04U/ml，白蛋白16.74g/L，血鉀2.54mmol/L”。行胸部CT示“雙肺多發(fā)片狀影，肺轉(zhuǎn)移瘤合并感染？建議治療后復(fù)查”。大便常規(guī)“白細(xì)胞3-4/HP，膿細(xì)胞陰性，紅細(xì)胞陰性，大便潛血陽性?！被颊卟∏檩^重，一般狀況差，考慮存在感染性休克，給予“哌拉西林他唑巴坦（派紓）”和“奧硝唑（奧立妥）”抗感染治療，并請全院會診。全院會診考慮患者有進(jìn)行性消瘦，肺部陰影，并有腹瀉等情況。不排除“肺癌，類癌綜合征”，建議行“右肺穿刺活檢”。2012-11-23行右肺穿刺活檢，病理示：“少量肺組織呈慢性化膿性炎，間質(zhì)中-重度纖維化，抗酸染色（—）。”患者經(jīng)止瀉、抗感染、補(bǔ)鉀、營養(yǎng)支持等治療后，腹瀉次數(shù)較前減少，血鉀升至3.37mmol/L，白細(xì)胞降至9.05×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)73.5%。2012-11-28患者復(fù)查腸鏡示：“回盲瓣粘膜充血水腫，回腸末端粘膜彌漫性水腫，絨毛粗鈍，見兩處斑片狀充血區(qū)，最大直徑約7mm。全結(jié)腸粘膜彌漫性水腫，粘膜下血管網(wǎng)顯示不清，部分呈斑片狀充血，兩處表面糜爛，病變以升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸為著，升結(jié)腸見一直徑約6mm扁平息肉樣隆起，另見一直徑約1.2cm扁平息肉樣隆起，乙狀結(jié)腸及直腸見少許間斷分布正常黏膜”。病理示“回腸末端、升結(jié)腸息肉樣隆起，黏膜固有層內(nèi)見多量淋巴樣細(xì)胞彌漫浸潤，細(xì)胞中等大小，形態(tài)一致，考慮為非霍奇金淋巴瘤”：免疫組化：CD20（+），CD3（-）CD10（-），Bcl-6（-），mum散在（+），CD5（-），CD21殘留濾泡樹突網(wǎng)（+），cyclinD1（-），CD7（+），Bcl-2（+），Ki-67陽性率>80%。意見為T細(xì)胞淋巴瘤。2012-11-29復(fù)查血常規(guī)“白細(xì)胞升至16.27×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)85.2%，中性粒細(xì)胞計數(shù)14.25×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)1.49×109/L。單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞正常。外周血涂片檢查：中性桿狀細(xì)胞13%（正常值1-5%），中性分葉60%（正常50-70%），嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞正常，未見異性、幼稚細(xì)胞?；颊咦罱K診斷：“腸道原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤（T細(xì)胞淋巴瘤）合并肺部感染”。患者診斷明確后自動出院，出院后1周死亡。

腸道原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤（Primary Intestinal Non-Hodgkins Lymphoma，PINHL）是指一類原發(fā)于腸道黏膜內(nèi)淋巴組織的惡性腫瘤，占胃腸道原發(fā)性淋巴瘤的17%-58%[1]。PINHL診斷依據(jù)Dawsons標(biāo)準(zhǔn)[2]：①全身淺表淋巴結(jié)未見腫大或有腫大而病理不能證實為惡性淋巴瘤；②外周血無異常及無幼稚細(xì)胞；③胸片或胸部CT未見有胸骨后或縱膈淋巴結(jié)腫大；④手術(shù)證實病變局限于胃腸道及引流區(qū)域淋巴結(jié)；⑤肝脾正常。免疫組化顯示1個或多個B細(xì)胞標(biāo)記者認(rèn)定為B細(xì)胞來源，顯示1個或多個T細(xì)胞標(biāo)記者認(rèn)定為T細(xì)胞來源。具體分型參照WHO2008年版血液及淋巴系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。分期標(biāo)準(zhǔn)參照Musshoff分期標(biāo)準(zhǔn)[4]：I期：病變局限于胃腸道；Ⅱ期：病變越過胃腸道向腹腔內(nèi)發(fā)展，腹腔內(nèi)淋巴結(jié)受累，范圍不超過橫膈；Ⅲ期：橫膈雙側(cè)受累或外加侵犯一個結(jié)外器官或兩者皆有；Ⅳ期：彌漫或播散侵犯—個或多個結(jié)外器官。結(jié)腸鏡表現(xiàn)參照Myungs分類標(biāo)準(zhǔn)[5]分為5類：蕈傘型、潰瘍型、浸潤型、潰瘍蕈傘型、潰瘍浸潤型。其病變范圍按解剖學(xué)部位，分為小腸、回肓部、結(jié)腸、直腸及多部位。其中回盲部者包含單純累及末端回腸30cm以內(nèi)者；多部位指同時累及結(jié)腸及結(jié)腸外其他任意—個或一個以上解剖學(xué)部位者。另外參照Kim[6]定義，將病變分為局限性和彌漫性：局限性指病變僅累及1個腸道節(jié)段，彌漫性指病變同時累及2個或2個以上腸道節(jié)段。故該患者應(yīng)診斷為“腸道原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤，T細(xì)胞來源，Ⅱ期，浸潤型”。病變多部位、彌漫性。

2 討論

腸道原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤（Primary Intestinal Non-Hodgkins Lymphoma，PINHL）是指一類原發(fā)于腸道黏膜內(nèi)淋巴組織的惡性腫瘤，占胃腸道原發(fā)性淋巴瘤的17%-58%[1]。近年來其發(fā)病率不斷增高，但病因不完全清楚，可能與病毒感染、自身免疫、遺傳變異及其他腸道慢性炎癥刺激有關(guān)[2]。原發(fā)性腸道T細(xì)胞淋巴瘤是原發(fā)性腸道非霍奇金淋巴瘤的一種主要病理類型[3]。相對于西方國家來說，亞洲及中東地區(qū)原發(fā)性腸道T細(xì)胞淋巴瘤比例較高，且發(fā)病年齡相對偏小，以外周T細(xì)胞淋巴瘤·非特指型和結(jié)外NK/T淋巴瘤為主[4]。

腸道原發(fā)性T細(xì)胞淋巴瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報道，主要以腹痛為最常見表現(xiàn)，其次為乏力、納差、體重減輕、便血、發(fā)熱、腹瀉、盜汗等[5]。本病例臨床表現(xiàn)不典型，以腹瀉為主，主要為水樣便，后期便數(shù)增多后糞便中出現(xiàn)少量血性液體。伴非特異癥狀：乏力和體重減輕，曾出現(xiàn)一過性發(fā)熱，持續(xù)5天，未系統(tǒng)治療發(fā)熱自愈。因此只從癥狀進(jìn)行鑒別有一定難度。

內(nèi)鏡活檢病理檢查是確診腸道原發(fā)性T細(xì)胞淋巴瘤的重要方法之一。其內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為彌漫性分布的多形性、多灶性、不規(guī)則潰瘍及浸潤樣潰瘍[6]。由于內(nèi)鏡活檢取材表淺，病理檢查多提示粘膜慢性炎癥，難與炎癥性腸病相鑒別，易造成漏診。潰瘍周圍組織無明顯炎癥改變，首次活檢確診率僅10.5%，而反復(fù)多次活檢后確診率可以提高至57.9%[5]。本病例第一次腸鏡檢查見腸道彌漫性炎癥，病理為“黏膜呈中度慢性活動性炎伴部分糜爛”，診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎可能性大”。相隔8個月后復(fù)查腸鏡，腸鏡下表現(xiàn)仍不典型，可見全結(jié)腸粘膜彌漫性水腫，病變節(jié)段性分布，表現(xiàn)多形性：斑片狀充血、糜爛、扁平息肉樣隆起。經(jīng)年資高醫(yī)師多部位、深鑿樣取材活檢，病理證實為腸道原發(fā)性T細(xì)胞淋巴瘤。

該病例在診斷的過程中因肺部陰影、腹瀉、便血曾被懷疑為“肺癌、類癌綜合征”。肺腺癌或小細(xì)胞肺癌分泌5-羥色胺過多引起的哮喘樣呼吸困難、陣發(fā)性心動過速、水樣腹瀉和皮膚潮紅等表現(xiàn)稱為類癌綜合征[7]。該患者曾出現(xiàn)一過性發(fā)熱，胸部CT示，“肺部陰影，可見胸膜尾征，肺癌可能性大”。結(jié)合患者有肺部陰影、腹瀉、不能排除有肺癌類癌綜合征可能，與之相鑒別需行胸部占位穿刺病理活檢和胃鏡檢查。

原發(fā)于胃腸道的類癌可以表現(xiàn)為腹瀉、便血、腹痛。

參考文獻(xiàn)

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