董玉琦

【摘要】 目的 探討宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的病因、診斷、治療及防治措施。方法 為236例患者施行宮腔鏡診治。結(jié)果 12例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其中子宮穿孔或不全穿孔5例；大出血2例；宮腔粘連3例；體液超負(fù)荷綜合征1例；空氣栓塞1例。結(jié)論 宮腔鏡手術(shù)為經(jīng)驗(yàn)依賴性手術(shù)，需要醫(yī)生，護(hù)士、麻醉師良好配合，提高手術(shù)技巧，控制手術(shù)時(shí)間和灌注液的用量，嚴(yán)密觀察，以避免或減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡術(shù)；并發(fā)癥

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.152 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4921-02

宮腔鏡是一項(xiàng)新的、微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡，其診治的優(yōu)越性是“一孔之見(jiàn)，一目了然”，因直觀、準(zhǔn)確、有效、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法，近年來(lái)，隨宮腔鏡的普遍應(yīng)用，宮腔鏡診治過(guò)程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)。

宮腔鏡手術(shù)雖具有不開(kāi)腹、患者康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是也可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要引起重視?，F(xiàn)將我院在236例宮腔鏡手術(shù)中發(fā)生的12例不同的嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年4月——2012年12月，我院共行宮腔鏡手術(shù)236例；本組患者18-56歲，出現(xiàn)各類不同的并發(fā)癥12例。

1.2 宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥 ①子宮異常出血；②不孕癥和反復(fù)自然流產(chǎn)；③B超、子宮輸卵管碘油造影或診刮檢查提示有宮腔內(nèi)異?；蚩梢烧撸虎茏訉m畸形或有子宮腔內(nèi)粘連或?qū)m腔內(nèi)異物殘留者；⑤懷疑有子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變者。

1.3 手術(shù)方法 接受宮腔鏡手術(shù)的患者術(shù)前1d口服米非司酮50mg，早晚各1次，術(shù)時(shí)取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，采用丙泊酚靜脈麻醉；以5%葡萄糖溶液或生理鹽水為宮腔灌流液，灌流壓力為13.3-15.3KPa，灌流的速度240-260ml/min。用宮頸鉗夾持宮頸前唇，以探針探明宮腔深度和方向，先排空鏡鞘與光學(xué)鏡管間的空氣，緩慢置入宮腔鏡，打開(kāi)光源，注入灌流液，待宮腔充盈后，視野明亮，可轉(zhuǎn)動(dòng)鏡并按順序全面觀察。

2 結(jié)果

2.1 子宮穿孔2例，不全穿孔3例 2例穿孔為宮腔粘連行宮腔鏡下粘連松解術(shù)，其中術(shù)前探針穿孔1例，宮腔鏡手術(shù)時(shí)微型手術(shù)剪穿孔1例；另外擴(kuò)宮時(shí)造成不全穿孔2例，置入宮腔鏡時(shí)鏡體不全穿孔1例，子宮穿孔者在腹腔鏡下電凝止血并縫合穿孔部位；不全穿孔經(jīng)觀察、宮縮劑治療后治愈。

2.2 體液超負(fù)荷綜合征1例 本組1例是縱隔子宮患者，在行宮腔鏡電切術(shù)時(shí)發(fā)生，膨?qū)m壓力為150mmHg，手術(shù)時(shí)間35min，由于電切較深，鏡下見(jiàn)一直徑約2mm的動(dòng)脈血管被切斷，患者術(shù)中出現(xiàn)煩躁、胸悶、呼吸困難、面部水腫，心率136次/分、血壓160/100mmHg、血氧飽和度82%，聽(tīng)診為雙肺呼吸音粗糙、布滿濕啰音，測(cè)膨?qū)m液出入量差1000ml，立即查血鈉104mmol/L，經(jīng)加壓給氧、靜推速尿、快速靜脈點(diǎn)滴3%氯化鈉等治療6h后癥狀緩解，血鈉恢復(fù)正常。

2.3 空氣栓塞1例 該患為在宮腔鏡下行異物取出術(shù)發(fā)生空氣栓塞，發(fā)現(xiàn)后立即停止操作，采取頭低臀高左側(cè)臥位，使右室流出道位于右室最低處，使氣體離開(kāi)右室流出道。患者出現(xiàn)意識(shí)喪失、口吐白沫，心率148次/分、血壓60/30mmHg，血氧飽和度64%，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗糙、心前區(qū)大量水泡音，立即給予100%純氧正壓吸氧，快速擴(kuò)容，靜脈推注地塞米松5-10mg，同時(shí)應(yīng)用多巴安等正性肌力藥物，意識(shí)逐漸恢復(fù)，11小時(shí)后生命體征平穩(wěn)。

3 討論及預(yù)防

宮腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)操作方式與傳統(tǒng)手術(shù)區(qū)別較大，有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。但我們的搶救措施是有限的，因此應(yīng)時(shí)刻注意預(yù)防，提高認(rèn)識(shí)，始終要貫徹預(yù)防重于治的思想，要采取措施預(yù)防并發(fā)癥：首先，手術(shù)組的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握手術(shù)器械、設(shè)備的工作原理、性能指標(biāo)以及消毒方法，應(yīng)該受過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)，配合良好。

3.1 子宮穿孔 子宮穿孔的發(fā)生與手術(shù)方式、子宮位置、術(shù)者的熟練程度有關(guān)。本組子宮穿孔主要發(fā)生在宮腔粘連松解術(shù)時(shí)，由于宮腔粘連嚴(yán)重、子宮位置過(guò)度前傾或后倒所致。若探針進(jìn)入宮腔時(shí)發(fā)生，系術(shù)前對(duì)子宮位置、大小不清所致，因此，只要術(shù)前認(rèn)真行婦科檢查，仔細(xì)探查宮腔，多數(shù)可以避免，本組1例在宮腔鏡電切術(shù)時(shí)發(fā)生子宮穿孔，但非電切環(huán)切割時(shí)發(fā)生，如果電切環(huán)切割時(shí)發(fā)生子宮穿孔，此時(shí)電切環(huán)處于工作狀態(tài)，有可能引起腸管或膀胱等組織臟器損傷，此時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查以了解有無(wú)上述臟器損傷，并予以及時(shí)處理，否則術(shù)后可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可危及患者生命。

3.2 體液超負(fù)荷綜合征 該綜合征是在宮腔鏡手術(shù)中由于灌流液在短時(shí)間內(nèi)快速、大量吸收，引起血容量過(guò)多、血鈉降低為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，嚴(yán)重的水中毒患者可出現(xiàn)休克、心跳驟停甚至死亡，預(yù)防的關(guān)鍵是限制灌流液的快速吸收，體液超負(fù)荷綜合征多發(fā)生于宮腔鏡電切術(shù)，電切時(shí)應(yīng)掌握好層次，避免血管開(kāi)放，術(shù)者盡量在1h內(nèi)完成手術(shù)，灌流液吸收估計(jì)超過(guò)1500ml，應(yīng)立即終止手術(shù)，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉。

3.3 空氣栓塞 空氣栓塞是宮腔鏡手術(shù)中嚴(yán)重、罕見(jiàn)并致命的并發(fā)癥，所以要引起足夠的重視，多數(shù)是由于宮腔鏡手術(shù)注入灌流液時(shí)，在宮腔鏡插入宮頸管前未能排凈鏡管和連接灌流液容器間導(dǎo)管中的氣泡，使空氣混入宮腔。其主要的預(yù)防措施有：操作熟練，建議平臥位，小心擴(kuò)張宮頸管，避免損傷或部分穿入肌壁；宮頸擴(kuò)張后就封閉陰道或用紗布堵住宮頸，盡量避免宮頸暴露于空氣中；操作前務(wù)必排出灌注管中的空氣；術(shù)中要選擇有效的最小的膨?qū)m壓力，有學(xué)者提出宮內(nèi)壓力小于200mmHg；此外，還要強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)手術(shù)室護(hù)士的重要性，增強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格遵循操作常規(guī)，這些都是避免發(fā)生此并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

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