鄧翠艷　溫鳳云　馬吉紅

【摘要】 目的 探討宮頸裂傷致產(chǎn)后出血的原因，是否及時(shí)處理宮頸裂傷與產(chǎn)后出血量及預(yù)后的相關(guān)性。方法 2010年1月至2012年1月在青島市膠州中心醫(yī)院經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦4653人中發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷并縫合158人，其中28人產(chǎn)后2小時(shí)出血超過500ml。結(jié)論 分娩后及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷，及時(shí)給予縫合、止血，恢復(fù)宮頸管正常結(jié)構(gòu)，對預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生有重大作用。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后出血；宮頸裂傷

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.153 文章編號：1004-7484（2013）-09-4922-02

隨著物質(zhì)生活水平的提高，新生兒出生體重較以往明顯增加，宮頸裂傷的發(fā)生率也明顯升高。同時(shí)醫(yī)源性過早、過多干預(yù)產(chǎn)程進(jìn)展亦增加宮頸裂傷的發(fā)生。因此對巨大兒、急產(chǎn)、活躍期過短、胎頭下降過快、陰道炎、宮頸炎產(chǎn)婦經(jīng)陰分娩后，應(yīng)提高警惕，及時(shí)探查宮頸，發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷并給予縫合，可有效預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

1 一般資料

2010年1月至2012年1月在青島市膠州中心醫(yī)院經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦中發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷并縫合158人，年齡21-34歲，孕周39-43周，新生兒體重3600-4350g。28人產(chǎn)后出血超過500ml，均發(fā)生在產(chǎn)后10分鐘到2小時(shí)之間，多表現(xiàn)為初始宮縮好，陰道出血量少，間歇性宮縮乏力，陰道流血量增多，給予按摩子宮及藥物加強(qiáng)宮縮后可好轉(zhuǎn)，但短暫好轉(zhuǎn)后再次表現(xiàn)為宮縮乏力，宮體輪廓不清，探查發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷，裂傷處有或無活動性出血，裂口多大于1cm，給予縫合后，宮縮明顯好轉(zhuǎn)，未再次出現(xiàn)宮縮乏力表現(xiàn)；34人表現(xiàn)為陰道持續(xù)出血，色鮮紅，探查發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷，并有活動性出血，給予縫合，產(chǎn)后血量在200-500ml；96人于胎盤娩出后及時(shí)探查宮頸，發(fā)現(xiàn)裂傷大于1cm，及時(shí)給予縫合，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血少于200ml。

2 出血原因分析

2.1 宮頸裂傷原因 宮頸中結(jié)締組織占85%-90%，平滑肌組織占10%-15%，故宮頸組織較硬韌，其擴(kuò)張時(shí)較肌性組織易斷裂[1]，其裂傷占軟產(chǎn)道損傷的47.6%，并以3點(diǎn)、9點(diǎn)處為主。分析宮頸裂傷與下列因素有關(guān)：①子宮收縮過強(qiáng)，由于子宮收縮過強(qiáng)，宮頸的纖維組織及平滑肌未及時(shí)伸展以致裂傷。②不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用催產(chǎn)藥物，如催產(chǎn)素，造成胎頭下降過快，宮頸尚未完全擴(kuò)展而致宮頸裂傷。③宮頸未開全時(shí)，產(chǎn)婦過早使用腹壓、屏氣，醫(yī)源性擴(kuò)張、上推宮頸，使胎先露通過而致官頸裂傷，或造成宮頸擠壓而水腫，嚴(yán)重者甚至缺血、壞死[2]。④巨大兒。⑤陰道助產(chǎn)不當(dāng)易造成宮頸裂傷，如宮口未開全時(shí)行臀牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)。⑥宮頸處于病理狀態(tài)時(shí)，如宮頸質(zhì)硬（宮頸手術(shù)后）、炎癥時(shí)，擴(kuò)張過快易使纖維組織斷裂而裂傷。

2.2 出血原因分析 ①宮頸主要有結(jié)締組織構(gòu)成，含少量彈力纖維及平滑肌，裂傷后斷裂血管自閉能力較弱，故較大裂口多有活動性出血。②分娩后宮頸管完全擴(kuò)張，與子宮下段融為一體，宮頸裂傷后，子宮正常解剖結(jié)構(gòu)破壞，子宮收縮極性下傳受影響，可表現(xiàn)為間歇性宮縮乏力，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷，并縫合恢復(fù)正常子宮結(jié)構(gòu)，可致產(chǎn)后大出血的發(fā)生。

3 臨床處理

產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查宮頸，胎盤娩出后，用兩把卵圓鉗鉗夾宮頸并向下牽拉，從宮頸12點(diǎn)處起順時(shí)針檢查一周[3]。宮頸裂傷處有活動性出血或裂口大于1.0cm者給予縫合治療。注意縫線的第1針必須在裂口頂端稍上方0.5cm-1.0cm處，使之能扎住回縮的血管，否則不但影響愈合而且可再繼續(xù)出血；再次出血難以發(fā)現(xiàn)，可能延誤治療時(shí)機(jī)。最后l針應(yīng)距子宮頸外側(cè)端0.5cm，以免產(chǎn)后子宮回縮后發(fā)生宮口狹窄。并注意打結(jié)不能太緊，以免影響傷口愈合[4]。有時(shí)破裂深至穹窿傷及動脈分支，可有活動性出血顯性或隱性，有時(shí)宮頸裂傷口可向上延伸至宮體，若難以修補(bǔ)時(shí)，可開腹行裂傷修補(bǔ)術(shù)。

4 預(yù)防措施

針對宮頸裂傷的原因，進(jìn)行預(yù)防：

4.1 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展。消除分娩的緊張恐懼，防止宮頸水腫的發(fā)生。

4.2 嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素的適應(yīng)證及其劑量，應(yīng)用催產(chǎn)素時(shí)，濃度由低到高，滴速由慢到快，警惕強(qiáng)直宮縮、急產(chǎn)的發(fā)生。

4.3 適時(shí)軟化宮頸，若出現(xiàn)宮頸水腫，可行宮頸封閉。

4.4 嚴(yán)格掌握陰道手術(shù)助產(chǎn)時(shí)機(jī)，宮口未開全不可行陰道手術(shù)助產(chǎn)，陰道手術(shù)助產(chǎn)時(shí)注意動作輕柔、切戒暴力。

4.5 盡量避免醫(yī)源性擴(kuò)張、上推宮頸。若發(fā)生以上情況應(yīng)于胎盤娩出后，立即探查宮頸，發(fā)現(xiàn)裂傷及時(shí)處理。產(chǎn)后如有反復(fù)宮縮乏力發(fā)生，應(yīng)警惕宮頸裂傷發(fā)生的可能，仔細(xì)探查宮頸，尤其深部裂傷、隱性出血患者易漏診。

5 討論

由此可見，經(jīng)陰分娩時(shí)的宮頸裂傷與產(chǎn)婦的自身因素、產(chǎn)程進(jìn)展的速度等多方面因素有直接關(guān)系。宮頸裂傷是產(chǎn)后出血的一個(gè)重要原因，但嚴(yán)重的產(chǎn)后出血直接出血點(diǎn)多數(shù)并非宮頸裂傷處。伴有宮頸裂傷的產(chǎn)后出血患者出血量與發(fā)現(xiàn)裂傷的時(shí)間密切相關(guān)，發(fā)現(xiàn)越早，總出血量越少。因此廣大產(chǎn)科工作者應(yīng)時(shí)刻預(yù)防、警惕宮頸裂傷的發(fā)生，一旦發(fā)生要及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。這需要我們增強(qiáng)工作責(zé)任感，不斷根據(jù)臨床實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高專業(yè)實(shí)踐能力，切實(shí)做到預(yù)防為主，避免過早干擾刺激，避免產(chǎn)婦過早使用腹壓、屏氣，盡量避免醫(yī)源性擴(kuò)張、上推宮頸，及早發(fā)現(xiàn)和對癥處理，為孕產(chǎn)婦提供健康、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

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