麥麥托合提·麥木塔吾拉

【摘要】 腹膜后血腫可因直接或間接暴力造成，多系高處墜落、擠壓、車禍等所致腹膜后臟器（胰腺、腎、十二指腸）損傷，骨盆或下端脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起的。出血后，血液可在腹膜后間隙廣泛擴(kuò)散形成巨大血腫，并可滲入腸系膜間。巨大血腫的失血多達(dá)3000-4000ml。其常合并嚴(yán)重復(fù)合傷、可引起嚴(yán)重的失血性休克。死亡率可達(dá)35%-42%。

【關(guān)鍵詞】 膜后血腫；手術(shù)；探查；經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.164 文章編號：1004-7484（2013）-09-4931-01

1 臨床資料

我院2006年6月——2011年12月收住27例腹膜后血腫，單純根據(jù)腹腔穿刺陽性結(jié)果施行手術(shù)探查，造成診斷失誤.現(xiàn)就其教訓(xùn)作一分析

1.1 一般資料 本組27例其中男22例，女5例。年齡18歲-52歲。受傷至入院時(shí)間最短2小時(shí)，最長26小時(shí)。

1.2 致傷原因 挫傷10例，壓砸傷12例，摔傷5例。受傷部位：左側(cè)腰腹部6例，骨盆部17例，腰骶部3例。合并傷；骨盆骨折14例，左腎挫裂傷4例，腰椎骨折和左股骨頸骨折6例。受傷后2例有肉眼血尿.入院時(shí)1例血壓為零。3例呈低血壓休克，余3例血壓在正常范圍。腹腔穿刺情況：第1次穿刺陽性者17例，第2次穿刺陽性者8例，第3次穿刺陽性者2例。穿刺液均為較暗紅色不凝固血性液體。治療情況：全組均手術(shù)探查，術(shù)前均診斷為肝或脾破裂，探查結(jié)果均為腹膜后血腫.腹腔內(nèi)有積血“300-500ml不等.除l例巨大彌漫性腹膜后血腫行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎外，余均未做特殊處理。治療結(jié)果：痊愈21例，死亡6例均合并骨盆骨折，分別于術(shù)后8小時(shí)至12小時(shí)死亡。

1.3 臨床表現(xiàn) 腹膜后血腫缺乏特征性臨床表現(xiàn)，且隨出血程度、血腫范圍有較大差異。腹痛為最常見癥狀，部分病人有腹脹和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血腫巨大或伴有滲入腹膜腔者可有腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失。

凡有腹痛、腹脹和腰背痛、出血性休克、腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失的腹部、脊柱和骨盆創(chuàng)傷，均應(yīng)考慮腹膜后血腫的可能。X線檢查，可從脊柱或骨盆骨折、腰大肌陰影消失和腎影異常等征象，提示腹膜后血腫的可能。B型超聲和CT檢查常能提供可靠的診斷依據(jù)。

1.4 腹膜后血腫的診斷和鑒別 腹部閉合傷傷員，在除外腹腔臟器傷后，仍有不明原因的血壓下降失血傾向，則應(yīng)高度懷疑腹膜后血腫的可能.在情況未明又經(jīng)腹腔穿刺抽出不凝固血液時(shí)，對出血來源常難以估計(jì)，使決定是否及時(shí)手術(shù)探查比較困難。下列幾點(diǎn)可作為診斷和鑒別診斷時(shí)參考。

1.4.1 受傷機(jī)理和合并傷 單純的腹膜后血腫多為傷力作用于腰腹部、腰骶部或骨盆部，常合并腎臟一脊柱或骨盆損傷。凡腹、背或骨盆創(chuàng)傷，無明顯原因的血壓下降，脈搏頻數(shù)時(shí)，應(yīng)想到腹膜后出血的可能性。尤其是骨盆骨折傷員，應(yīng)多想到腹膜后血腫。在腹部無探查體征時(shí)，貿(mào)然決定開腹探查。

1.4.2 腹部體征 腹膜后血腫因壓迫刺激內(nèi)臟神經(jīng)叢，早期即有明顯的腹脹。一般無顯著的腹痛，腹膜刺激征也較輕微。部分傷員腰部疼痛和壓痛較腹部更為明顯，部分傷員尚有同側(cè)肩部牽涉性痛即Kehr氏征。

1.4.3 腹腔穿刺液情況 腹膜后血腫腹腔穿刺液多為血性液體，顏色較為暗紅。

大血管損傷性腹膜后血腫，90%以上由穿透傷所致。迅速大量出血，多數(shù)病人死于現(xiàn)場，送抵醫(yī)院經(jīng)搶救后死亡率亦達(dá)70%。進(jìn)行性腹脹和休克提示本診斷，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)，立即剖腹控制出血。在探查血腫前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，包括輸血、血管阻斷和修復(fù)吻合等。采用胸腹聯(lián)合切口，迅速探明血管損傷情況后，阻斷裂口近遠(yuǎn)端的血流，進(jìn)行修補(bǔ)。穿透傷常貫穿血管的前后壁，如無法將血管翻轉(zhuǎn)，可先通過前壁裂口修補(bǔ)后壁，然后修補(bǔ)前壁裂口。對穩(wěn)定型腎周圍血腫不伴休克及大量血尿者，可予非手術(shù)治療。必要時(shí)靜脈腎盂造影明確診斷，仍不能確診或出血不止，腎動(dòng)脈造影不失為診斷腎動(dòng)脈及腎損傷的精確方法，且可兼行栓塞治療，控制出血。非手術(shù)治療無效者應(yīng)手術(shù)探查。

腹膜后血腫也常伴有腹膜刺激征，確診有無腹內(nèi)臟器傷帶來困難。不伴大血管或重要臟器傷的單純腹膜后血腫，腹膜刺激征出現(xiàn)較晚且輕微，抗休克治療后多能奏效。診斷性腹腔穿刺?？膳c腹腔內(nèi)出血鑒別，但穿刺不宜過深，以免刺入腹膜后血腫內(nèi)，以致誤認(rèn)為腹腔內(nèi)出血而行剖腹探查。若診斷不能肯定，嚴(yán)密觀察是絕對必要的。

2 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

2.1 腹穿假陽性發(fā)生的原因 腹腔穿刺假陽性率可高達(dá)13%。而假陽性多發(fā)生于有腹膜后血腫者。腹膜后血腫系由于腹膜后間隙組織損傷出血所致.亦27例可抽出不凝固血液，造成假陽性結(jié)果，不能僅以腹腔穿刺陽性結(jié)果為唯一依據(jù)，而應(yīng)結(jié)合病史、癥狀、體征X線檢查和化驗(yàn)；超聲檢查等綜合分析，從而決定治療措施。

腹膜后血腫一般難以診斷，多是探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)。骨盆骨折引起的腹膜后血腫，出血多能自行停止，極少需要開腹探查。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)血腫不再擴(kuò)大，不必切開，否則應(yīng)切開探查止血。如無法查清出血點(diǎn)或出血無法控制，宜結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的上腹部或升、降結(jié)腸旁的腹膜后血腫，必須切開探查以排除相應(yīng)部位的臟器損傷。

一個(gè)腹部閉合傷傷員經(jīng)腹腔穿刺抽出不凝固血液時(shí)，如何判斷是否需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查是一個(gè)十分重要的問題，它關(guān)系著能否進(jìn)行合理的治療.對于有腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血者，及時(shí)的手術(shù)往往能有效地制止致命出血，使傷員轉(zhuǎn)危為安。但對于單純性腹膜后血腫者，手術(shù)創(chuàng)傷勢必加重傷員病情。文獻(xiàn)有因單純根據(jù)腹穿抽出不凝血由于手術(shù)麻醉加重休克而死亡的教訓(xùn)。本組27例均根據(jù)腹穿陽性結(jié)果行手術(shù)探查，結(jié)果全部誤診。其中死亡6例術(shù)前休克已糾正，術(shù)后再度休克，最后死于急性腎功能衰竭。其死因顯然與手術(shù)損傷加重休克導(dǎo)致急性腎功能衰竭有一定關(guān)系。