李振永

【摘要】 目的 探討腹腔鏡對(duì)胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)方法及治療價(jià)值。方法 22例腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)為臨床資料。結(jié)果 22例腹腔鏡手術(shù)均獲成功，胃穿孔9例，十二指腸穿孔13例，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間40-70min，平均住院7d，術(shù)中、后無并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)安全創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少臨床療效滿意，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 胃十二指腸潰瘍；穿孔；腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.178 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4941-02

隨著社會(huì)發(fā)展胃十二指腸潰瘍發(fā)生逐年加劇，是消化道系統(tǒng)的常見病，消化性潰瘍呈慢性過程，不易愈合，嚴(yán)重可導(dǎo)致胃十二指腸穿孔。近些年來腹腔鏡技術(shù)的日益成熟、設(shè)備的改進(jìn)和更新，腹腔鏡已經(jīng)成為普通外科手術(shù)治療胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)的重要技術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胃十二指腸穿孔在腹腔鏡下行修補(bǔ)術(shù)臨床應(yīng)用較多，在一定程度上取得了滿意治療效果[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在我院住院2012年6月——2013年5月發(fā)生胃十二指腸穿孔患者共22例，男17例，女5例。年齡22-60歲，平均41歲。有潰瘍病史19例，占86.3%，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2-11h。術(shù)前腹部立位片膈下游離氣體20例，占90.9%。穿孔部位在十二指腸球部18例，胃竇部4例。19例有典型的彌漫性腹膜炎體征，術(shù)前得到確診，3例腹膜炎以右下腹為主。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前置胃管，全身麻醉，術(shù)中調(diào)整體位，氣腹壓力在1.2-1.8Kpa臍部穿刺孔為腹腔鏡觀察孔，胃穿孔于兩側(cè)鎖骨中線5cm處植入10mmTrocar，左鎖骨中線Trocar處為主操作孔。十二指腸穿孔右鎖骨中線肋緣下5mm，劍突下10mm Trocar，劍突下Trocar為主操作孔，觀察穿孔位置、大小及周同組織水腫、炎癥、瘢痕情況，胃穿孔用活檢鉗常規(guī)在穿孔邊緣取活檢，依據(jù)穿孔部位、大小，選擇合適的修補(bǔ)方法，穿孔直徑≤6mm者選擇單純縫合修補(bǔ)術(shù)，穿孔直徑>6mm先縱形縫合穿孔暫不打結(jié)，將大網(wǎng)膜嵌入或覆蓋穿孔后再打結(jié)，可保證大網(wǎng)膜覆蓋并固定，穿孔處消毒，沿胃十二指腸長(zhǎng)軸縫合，避免術(shù)后形成腸腔狹窄而導(dǎo)致梗阻，進(jìn)針選擇距穿孔約10mm周圍組織韌性較好處，從穿孔處出來后進(jìn)針，全層縫合，避免因周同組織水腫打結(jié)時(shí)形成切割和縫針掛住胃或十二指腸后壁，縫線打結(jié)時(shí)不可太用力，使穿孔兩側(cè)靠攏或縮小穿孔即可，亦可避免切割組織，檢查修補(bǔ)處無滲液后，調(diào)整體位，生理鹽水和甲硝唑反復(fù)沖洗腹腔，清理腹腔滲液及食物殘?jiān)?，沖洗時(shí)分離膈下，小腸間及盆腔粘連，沖洗至腹腔內(nèi)液體清亮，盡量吸盡液體，分別于近穿孔處和下腹部放入引流管，持續(xù)引流2-3d，引流量<10ml/d拔除引流管。術(shù)后予以禁食、持續(xù)胃腸減壓、輸液、抗炎、制酸及支持等常規(guī)治療。

2 結(jié)果

腹腔鏡手術(shù)22例均獲成功，術(shù)中、后無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間40-70min，平均45min。術(shù)中無出血，穿孔直徑<0.6cm14例，穿孔直徑在0.6-1cm8例，術(shù)后給予禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，抑酸及抗感染治療，術(shù)后病檢潰瘍組織，第二天引流管引流量<10ml/d，術(shù)后2-5d胃腸功能恢復(fù)拔除胃管及腹腔引流管，進(jìn)流質(zhì)。術(shù)后住院5-8d，平均7d，有2例穿刺孔感染，換藥后愈合，余為甲級(jí)愈合，無手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

急性消化潰瘍穿孔是消化系統(tǒng)的常見病，隨著潰瘍病治療技術(shù)的發(fā)展，潰瘍病治愈率達(dá)90%以上[2]，腹腔鏡行潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)及術(shù)后正規(guī)藥物治療，是比較理想的治療手段。

3.1 腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)對(duì)于彌漫性腹膜炎無法排除其它疾病時(shí)，腹腔鏡能明確診斷，同時(shí)進(jìn)行治療，術(shù)中確診為十二指腸潰瘍穿孔，避免延長(zhǎng)手術(shù)切口，減少腹壁創(chuàng)傷。腹腔鏡視野廣，腹腔沖洗膿液徹底，減少了腹腔殘余膿腫發(fā)生。創(chuàng)傷小，切口疼痛輕，下床活動(dòng)早，胃腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短。對(duì)其它臟器干擾小，腹內(nèi)臟器不暴露外層空氣中，感染機(jī)率低，能明顯減少腸粘連的發(fā)生。

3.2 腹腔鏡修補(bǔ)技巧根據(jù)穿孔部位、大小選擇合適修補(bǔ)方法 穿孔直徑≤6mm者選擇單純縫合修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于穿孔直徑>6mm先縱形縫合穿孔暫不打結(jié)，而將大網(wǎng)膜嵌入或覆蓋穿孔后再打結(jié)，這樣保證大網(wǎng)膜牢實(shí)固定。沿胃十二指腸長(zhǎng)軸縫合，避免術(shù)后形成腸腔狹窄而導(dǎo)致梗阻。進(jìn)針距穿孔約10mm周同組織韌性較好處，從穿孔處出來后再進(jìn)針，全層縫合，避免因周圍組織水腫打結(jié)時(shí)形成切割和縫針掛住胃或十二指腸后壁?？p線打結(jié)時(shí)不可太用力，使穿孔兩側(cè)靠攏或縮小穿孔即可，腹腔鏡手術(shù)需要注意，對(duì)于胃穿孔者術(shù)中在穿孔邊緣取活檢，以免遺漏胃癌穿孔。胃潰瘍有一定的癌變率，術(shù)后定期復(fù)查胃鏡隨訪，發(fā)現(xiàn)癌變，及早手術(shù)。沖洗腹腔時(shí)，注意吸盡膈下、脾窩、右結(jié)腸旁溝、盆腔等處膿液，反復(fù)沖洗，減少術(shù)后腸粘連及腹腔感染。沖洗液選擇0.9%生理鹽水和0.5%的甲硝唑液。沖洗干凈后穿孔處最低位放置引流管，引流管一般在胃腸功能恢復(fù)，進(jìn)食后l-2d拔出。胃穿孔的手術(shù)方法有單純修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)與高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。近年來隨著微創(chuàng)外科發(fā)展，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于治療胃穿孔，并取得了滿意的臨床療效。腹腔鏡與開腹手術(shù)比較具有明顯的優(yōu)點(diǎn)：對(duì)患者機(jī)體影響輕微，提高患者耐受性，對(duì)體虛及老年患者合適；手術(shù)視野范圍廣，漏診及誤診率低；對(duì)其它臟器損傷輕，手術(shù)切口小，降低了傷口感染、術(shù)后出血的發(fā)生率低，對(duì)于預(yù)防感染、腹水也有重要作用。大量臨床實(shí)踐表明，腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)技術(shù)與常規(guī)的開腹手術(shù)比較，腹腔鏡下行胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)的耗時(shí)、出血量、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥患者比例、切口感染比例及住院時(shí)間均明顯降低，證實(shí)腹腔鏡手術(shù)的可靠性。隨著腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的廣泛應(yīng)用與大量病例資料及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，臨床應(yīng)用值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 雷云鵬，李冠，劉錚，李粵，呂國(guó)慶.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)40例臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012（19）：781-784.

[2] 王上啟.胃十二指腸潰瘍穿孔的外科治療分析[J].中外健康文摘，2012（8）：35-36.