姜振海

【關(guān)鍵詞】 “榫頭式”；髂骨瓣；治療方法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.193 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4952-02

在青壯年組中，對(duì)陳舊性股骨頸骨折進(jìn)行手術(shù)治療。現(xiàn)將資料較完整的22例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組22例，男12例，女10例，左側(cè)15例，右側(cè)7例。年齡17-22歲6例，37-48歲11例，51-53歲5例，平均年齡45.8歲。骨折Garden分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型14例。按骨折線部位分類：股骨頭下骨折4例，股骨頸頭頸部骨折18例。傷后至手術(shù)時(shí)間為28-96天，平均54.3天。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行股骨髁上大重量骨牽引18例，腿套皮牽引2例，未行牽引2例，均根據(jù)床旁X線片觀察，重疊錯(cuò)位得到明顯糾正，雙下肢基本等長(zhǎng)。硬膜外麻醉，取患側(cè)smith-Petersen切口入路，于股直肌與闊筋膜張肌間鈍性分離，內(nèi)外側(cè)拉開兩肌，可見旋股外側(cè)動(dòng)脈升支主干及其分支及伴行靜脈2條。解剖升支至進(jìn)入闊筋膜張力肌處，使其帶肌袖，游離至髂前上棘附近止。切取髂骨瓣及骨膜瓣，設(shè)計(jì)骨瓣5×3.5cm，底邊增長(zhǎng)2cm，骨鉆打孔，骨瓣兩端2cm排行鉆孔后，用線鋸切割髂骨瓣呈全層梯形骨瓣，成為與血管蒂相連的髂骨瓣與骨膜瓣。切開關(guān)節(jié)囊，將增厚瘢痕結(jié)締樣滑膜給予切除，將肢體內(nèi)收外旋，顯露骨折兩端，切除纖維瘢痕結(jié)締樣組織，搔刮骨折兩端斷面硬化骨，直視下試行解剖復(fù)位定點(diǎn)，粗隆轉(zhuǎn)子下至股骨頸頭部用4.5-6cm骨鉆打孔至股骨頭，以穿破股骨粗隆頸折上端骨皮質(zhì)為限。將肢體內(nèi)收外旋，顯露骨折兩端，以取下梯形骨瓣畫樣，用0.4-2.5cm骨鑿切股骨頭榫眼及股骨頸至粗隆間，底榫邊線沿行股骨距，測(cè)量股骨頭榫眼加股骨頸至粗隆部榫眼與切取骨瓣相等。將髂骨骨膜瓣剝開，帶血管蒂部沿股骨頸、粗隆上骨槽間移置于粗隆結(jié)節(jié)外緣鉆孔處縫合固定。用骨嵌器將骨瓣按設(shè)計(jì)梯形底線緊沿股骨距打入，余榫頭狀骨瓣2.5-3.5cm左右，直視將多枚克氏針或螺釘與榫頭一起打入股骨頭鑿好的榫眼內(nèi)，使股骨頭頸干角增大到135°-140°度左右。根據(jù)股骨頭頸榫眼深度進(jìn)入2.6-3.6cm克氏針或螺釘固定，股骨頭頸折端連接緊密，頭頸下少許骨間隙給予松質(zhì)骨植入，骨膜瓣環(huán)繞骨折部，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無松動(dòng)。沖洗切口，粗隆外置血漿多孔負(fù)壓引流管一根，逐層縫合切口，手術(shù)完畢。整個(gè)手術(shù)時(shí)間2-3小時(shí)。術(shù)后48小時(shí)拔出負(fù)壓引流管，第3天開始床上行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后3周開始床上行直腿抬高鍛煉，4周離床扶雙拐不負(fù)重活動(dòng)出院休養(yǎng)。

2 結(jié)果

本組22例均獲6年以上隨訪，隨訪時(shí)間最短的1年，最長(zhǎng)的5年2個(gè)月

2.1 骨折愈合 術(shù)后最早5周扶單拐行走12例，最晚11周扶單拐行走10例，22例病員平均8周后可扶單拐活動(dòng)。經(jīng)定期X線復(fù)片，最早3個(gè)月骨折線模糊骨痂形成8例，最晚6個(gè)月14例，平均21.6周骨折線模糊骨痂愈合。

2.2 療效評(píng)定 按照Hdrris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)92分以上16例，良82分以上6例。優(yōu)16例，X線顯示骨折愈合，無疼痛髖，行走距離不受限制，無固定內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲畸形，可以自理日常生活，其中1例功能恢復(fù)后參加了筑城中老年長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)會(huì)。良6例，上樓梯需手扶，步態(tài)輕度跛行，肢體短縮<2cm，其中不能自理穿鞋襪2例，這2例長(zhǎng)時(shí)間行走感覺髖部有輕微疼痛，休息后可自行緩解。到目前為止，22例病員未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。

3 討論

改良“榫頭式”髂骨瓣、骨膜瓣、血管蒂移植內(nèi)固定的系統(tǒng)治療方法主要適合年齡偏小、不穩(wěn)定型新鮮及陳舊性股骨頸骨折患者的治療。目前各種方法應(yīng)用甚多，采用設(shè)計(jì)梯形狀骨瓣改良“榫頭式”臨床未見報(bào)道。本組病例均采用活骨“榫頭式”移植為支柱，改變骨折后的剪應(yīng)力及張應(yīng)力移位，使股骨頭在純壓縮應(yīng)力條件下更可促進(jìn)骨折的愈合。

移植骨起到被動(dòng)“支架”作用，是作為新骨可以爬越的橋梁，帶血管蒂骨瓣使宿主骨床之間出現(xiàn)骨痂及新骨，供宿主骨床間的新生血管張入和進(jìn)入血管的成骨細(xì)胞參與產(chǎn)生新骨，是最后骨連接的過程。選用梯形狀骨瓣“榫頭式”移植，可改變骨折后因張應(yīng)力及剪應(yīng)力造成的錯(cuò)位，以及阻止骨折的愈合因素。術(shù)中徹底清除骨折端瘢痕纖維組織及骨折面硬化骨，在改善血供的同時(shí)加內(nèi)固定，而擴(kuò)大股骨頭頸干角純壓縮應(yīng)力，是促進(jìn)骨折愈合的關(guān)鍵。臨床實(shí)踐表明，純壓縮應(yīng)力可促進(jìn)骨折的愈合；張應(yīng)力及剪應(yīng)力則可推遲和阻止骨折的愈合。因此，在治療股骨頸骨折時(shí)，改變?cè)瓘垜?yīng)力及剪應(yīng)力，擴(kuò)大純壓縮應(yīng)力，具有重要的理論和臨床意義。另外，如何恢復(fù)股骨頭的正常負(fù)重面積，也是重要的治療原則。

術(shù)后病員不需外固定，減少了護(hù)理工作量。術(shù)后1周內(nèi)預(yù)防感染的同時(shí)注意擴(kuò)容、活血，保持血管蒂不痙攣的條件下血供骨塊。早期患肢床上活動(dòng)，4周后扶雙拐離床不負(fù)重活動(dòng)，可促進(jìn)全身及患肢血液循環(huán)恢復(fù)，病員精神面貌得到改善，能更自覺地配合治療。

對(duì)股骨頸骨折愈合率、優(yōu)良率、股骨頭壞死率各家報(bào)道各異，特別是對(duì)年齡偏小、不穩(wěn)定型、陳舊性股骨頸骨折患者，本組選用改良“榫頭式”髂骨瓣治療，挽救了22例不穩(wěn)定型陳舊性股骨頸骨折患者，占本院同類病9%。有探討價(jià)值和臨床使用推廣應(yīng)用。

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