葉強(qiáng)

【關(guān)鍵詞】 微孔鋼板固定半腱；股薄肌腱重建；交叉韌帶

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.208 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4964-02

1 立體依據(jù)與設(shè)計(jì)指導(dǎo)思想

1.1 關(guān)節(jié)鏡下微孔鋼板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韌帶 臨床應(yīng)用本研究課題旨在應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)解決這些問題，在重建技術(shù)上做一些改進(jìn)，此項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于移植物具有足夠的強(qiáng)度和剛度，在采用微孔鋼板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韌帶時(shí)改用懸吊式固定，能有效避免界面螺釘?shù)囊恍┤秉c(diǎn)，較髕腱移植病損?。蛔顖?jiān)強(qiáng)自體移植物；快速獲得；準(zhǔn)備方便，同時(shí)利用微孔鋼板進(jìn)行固定，改進(jìn)了傳統(tǒng)固定方法，便于鏡下完成。

1.2 本項(xiàng)目研究微孔鋼板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韌帶臨床應(yīng)用。

2 具體臨床應(yīng)用方法

2.1 移植物的準(zhǔn)備 自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)、近端脛骨前內(nèi)側(cè)面做一長約3cm的斜行切口，完全暴露鵝足止點(diǎn)，將半腱肌腱及股薄肌腱止點(diǎn)連同2-4cm長的骨膜條一起切下，以延長肌腱的長度，確認(rèn)肌腱無纖維分叉后用取腱器取下肌腱的全長。肌腱修整后用2號(hào)不可吸收聚乙烯縫線將肌腱的兩端編織縫合，將縫合好的肌腱對(duì)折或三折，折后的肌腱長度不應(yīng)短于7cm，以保證骨道內(nèi)足夠的長度，在反折處穿入兩根2號(hào)不可吸收聚乙烯縫線做牽引，套筒測(cè)量移植物的直徑，將反折后的移植物進(jìn)行預(yù)牽張，牽張力為60-80N，持續(xù)5min。預(yù)張好的肌腱折轉(zhuǎn)端用尼龍編織帶連接在內(nèi)置紐扣（微孔鋼板）的兩個(gè)中心孔內(nèi)。用一根2-0縫線穿過一個(gè)邊孔，作為引導(dǎo)線將內(nèi)置紐扣（微孔鋼板）經(jīng)骨道引至股骨皮質(zhì)外，另用一根2-0縫線穿另一孔用來最后旋轉(zhuǎn)內(nèi)置紐扣。

2.2 骨道的準(zhǔn)備

2.2.1 脛骨骨道 先建立后外束骨道，通過關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)側(cè)入路，隧道內(nèi)口位于內(nèi)側(cè)脛骨髁間嵴定點(diǎn)前方5-7mm，隧道與矢狀面和脛骨縱軸分別呈45°。然后鉆前內(nèi)束，隧道內(nèi)口位于外側(cè)脛骨髁間嵴前方5-7cm，隧道與矢狀面呈5°-10°，與脛骨縱軸呈45°。

2.2.2 股骨骨道 關(guān)節(jié)鏡常規(guī)內(nèi)側(cè)入路，屈膝90°時(shí)髁間窩外側(cè)壁最低點(diǎn)上方5-7mm的位置作為骨道的中心點(diǎn)，然后屈膝120°鉆取骨道。前內(nèi)束從鉆好的前內(nèi)束脛骨骨道放入股骨定位器，在髁間窩后壁前方約5-8mm處鉆取骨道。

2.3 移植物的固定 位于股骨骨皮質(zhì)外側(cè)，回拉肌腱并屈伸膝關(guān)節(jié)10次左右，脛骨端在屈膝45°用內(nèi)置紐扣（Endo-button）將準(zhǔn)備好的肌腱引入骨道內(nèi)，翻轉(zhuǎn)內(nèi)置紐扣確認(rèn)紐扣時(shí)拉緊肌腱并用可吸收螺釘擠壓固定。

2.4 術(shù)后處理 術(shù)后患者均按同樣的處理方式。術(shù)后給予彈力繃帶加壓包扎，以減輕膝關(guān)節(jié)的腫脹，術(shù)后第一天開始進(jìn)行股四頭肌緊張收縮及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后第2天開始膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸活動(dòng)，0°-15°，每日兩次，術(shù)后4周關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)達(dá)0°-90°，術(shù)后第2周持拐下地部分負(fù)重，術(shù)后4周去拐完全負(fù)重。6個(gè)月行慢跑，1年恢復(fù)體育活動(dòng)。

2.5 術(shù)后回訪結(jié)果 本組病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間為3年-6個(gè)月，平均25.2個(gè)月，術(shù)后Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)均為陰性，膝關(guān)節(jié)均無不穩(wěn)定的表現(xiàn)，伸膝有3例略受限（活動(dòng)范圍為100°-0°），膝前疼痛6例，術(shù)后KDC、Lysholm和Tegner評(píng)分較術(shù)前有顯著提高（P<0.01）。根據(jù)IKDC評(píng)估表的評(píng)價(jià)部分由癥狀、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、X線檢查等組成，該表不設(shè)分值，而是采用“正?！?、“接近正?！薄ⅰ爱惓！?、“嚴(yán)重異?！?個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。正常42例，接近正常7例，異常1例。

2.6 術(shù)后討論 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶是保證膝關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)功能的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，也是膝關(guān)節(jié)最容易損傷的韌帶，其損傷后可繼發(fā)半月板及關(guān)節(jié)軟骨的損傷，引起膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，給患者帶來痛苦及生活不便，因而重建斷裂的ACL是完全必要的。關(guān)節(jié)鏡下重建ACL是目前最好的治療方式。用腘繩肌腱重建ACL與骨-髕韌帶-骨相比具有取材部位隱蔽、手術(shù)切口小、術(shù)后康復(fù)快、不影響伸膝裝置等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免了自體骨-髕韌帶-骨重建時(shí)出現(xiàn)的并發(fā)癥包括膝前痛、髕股關(guān)節(jié)摩擦感、髕韌帶炎、髕韌帶斷裂及髕骨骨折等。中老年患者多合并髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，青少年影響骨骺發(fā)育，限制了骨-髕韌帶-骨重建ACL。

根據(jù)生理及解剖學(xué)分析，ACL分前內(nèi)束（AM）及后外束（PL），其中前內(nèi)束主要作用是防止脛骨前移，后外束的作用是防止內(nèi)旋；前內(nèi)束屈膝時(shí)緊張，后外束伸膝時(shí)緊張。單束重建ACL一直是ACL斷裂的主要治療方法，然而，臨床發(fā)現(xiàn)仍有將近1/5的患者殘留輕度的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，這一現(xiàn)象與手術(shù)技術(shù)、替代物種類及固定方法無關(guān)，且回顧性研究發(fā)現(xiàn)有15%-25%的患者重建效果并不理想，因此本組50例患者均采用雙束重建ACL，目的是從解剖好生物力學(xué)方面恢復(fù)ACL的功能。本組病例中42例正常，其他的（接近正常7例，異常1例）考慮與內(nèi)置紐扣固定點(diǎn)遠(yuǎn)離正常ACL的解剖點(diǎn)，導(dǎo)致了移植物在骨性隧道內(nèi)產(chǎn)生“橡皮條伸縮效應(yīng)”和“雨刷效應(yīng)”使骨道擴(kuò)大。

2.7 創(chuàng)新點(diǎn) 內(nèi)置紐扣（微孔鋼板）固定方法是ACL重建手術(shù)中鏡內(nèi)技術(shù)的一種發(fā)展。①該方法不需附加外髁側(cè)切口，利用內(nèi)置紐扣（微孔鋼板）就能夠?qū)啥瞬粠Ч菈K的腱性移植物上端牢固地固定在股骨側(cè)骨道內(nèi)，是目前利用半腱肌腱、股薄肌腱等不帶骨塊移植物重建ACL技術(shù)中最佳的鏡內(nèi)固定方法；②在采用微孔鋼板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韌帶重建ACL時(shí)，改用懸吊式固定，能有效避免界面螺釘?shù)囊恍┤秉c(diǎn)；③較髕腱移植病損??；④最堅(jiān)強(qiáng)自體移植物；⑤快速獲得、準(zhǔn)備方便；⑥同時(shí)利用微孔鋼板進(jìn)行固定，改進(jìn)了傳統(tǒng)固定方法，便于鏡下完成手術(shù)。

3 技術(shù)重點(diǎn)與適用范圍

3.1 本項(xiàng)目研究是微孔鋼板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韌帶臨床應(yīng)用。

3.2 重建ACL成功與否，除選擇強(qiáng)壯的移植物外，還包括移植物的手術(shù)定位、手術(shù)時(shí)移植物是否拉緊并可靠的固定，以及術(shù)后是否采取積極科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會(huì)產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或功能障礙，最終影響重建ACL的臨床療效。移植物的固定裝置必須足夠堅(jiān)固，能夠抵抗術(shù)后6-8周移植物固定部位生物學(xué)愈合前反復(fù)的應(yīng)力負(fù)荷而不被拉脫，避免手術(shù)失敗。在進(jìn)行ACL重建必須進(jìn)行關(guān)節(jié)的半月板、軟骨及滑膜的處理，避免影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及康復(fù)。在鉆骨道時(shí)嚴(yán)格按照肌腱的大小進(jìn)行鉆孔，在脛骨端的肌腱固定采用可吸收擠壓螺釘，在脛骨端固定前必須屈伸膝關(guān)節(jié)10次左右，盡量避免了術(shù)后肌腱的松弛，這樣，最大程度使肌腱與骨道相接觸，同時(shí)降低了雨刷效應(yīng)，促進(jìn)了肌腱的愈合。ACL重建時(shí)移植物的固定也是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在處理斷裂的ACL時(shí)我們盡量保留ACL的殘端，這樣有利于我們判斷肌腱的正確位置，同時(shí)肌腱殘端的存在對(duì)重建的韌帶可以起到保護(hù)作用，有利于恢復(fù)韌帶上的神經(jīng)感受器，向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞關(guān)節(jié)表面位置覺，調(diào)節(jié)位置覺及受力情況，破壞了神經(jīng)支配將導(dǎo)致不能充分控制關(guān)節(jié)，引起同步性的紊亂，反復(fù)的微小創(chuàng)傷，容易導(dǎo)致韌帶過早疲勞。

3.3 適應(yīng)于膝關(guān)節(jié)MR診斷或查體診斷的病人。

4 存在的問題

微孔鋼板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韌帶技術(shù)是比較安全可靠的，值得推廣，但臨床仍應(yīng)該嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。