魏英梅　王洋　張萍

【關(guān)鍵詞】 腦卒中；康復(fù)；作業(yè)療法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.216 文章編號：1004-7484（2013）-09-4971-01

1 康復(fù)的定義

康復(fù)是綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，減少傷殘者身、心、社會功能障礙，以發(fā)揮其身體、解剖的最高潛能，使病傷殘者能重返社會，提高生活質(zhì)量。盡管一個人的病理變化無法完全消除，但經(jīng)過康復(fù)，仍然可以達(dá)到其最佳功能狀態(tài)。

2 作業(yè)治療

譯自英文occupational therapy（OT）是通過安排患者參與經(jīng)過選擇和設(shè)計的、有目的性的作業(yè)活動，以治療軀體和精神疾患，或促進(jìn)患者在日常生活各方面的功能和獨(dú)立性，使其盡可能達(dá)到最高水平的一種技術(shù)和方法。它是康復(fù)治療的主要措施之一。作業(yè)治療的主要手段包括：設(shè)計有治療性的作業(yè)活動，與患者建立可促進(jìn)療效的醫(yī)患關(guān)系，提供治療器具和生活輔助工具，開展健康教育并提供健康咨訊，改良家居及工作環(huán)境設(shè)施等。

3 偏癱患者存在的主要問題

是由于腦部組織的破壞，導(dǎo)致正常人可以活用的多種回路、多種模式組合的神經(jīng)元向骨骼肌傳導(dǎo)興奮能力的喪失。

4 治療的主流

是利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，通過運(yùn)動訓(xùn)練使患側(cè)出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)，改善肌肉的張力，建立神經(jīng)系統(tǒng)新的組合關(guān)系。在訓(xùn)練中患者出現(xiàn)的種種反應(yīng)是對治療者的提示，它引導(dǎo)我們設(shè)計訓(xùn)練方案，什么反應(yīng)是正常的、良好的反應(yīng)，什么反應(yīng)是異常的、錯誤的反應(yīng)，治療者與患者之間不斷產(chǎn)生著這種反饋關(guān)系。對于患者存在的異常運(yùn)動模式，必須掌握得清清楚楚，并采取一切有效的措施予以抑制。如痙攣，聯(lián)合反應(yīng)，代償動作，聯(lián)帶運(yùn)動等等。在異常模式的基礎(chǔ)上，累加正常模式是不可能的，而錯誤的訓(xùn)練方法，將會使中樞性癱瘓的患者失抑制狀態(tài)得到擴(kuò)散與強(qiáng)化，造成患者出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的運(yùn)動功能障礙。嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、規(guī)范的訓(xùn)練手法是偏癱康復(fù)的關(guān)鍵。

5 中樞性癱瘓的康復(fù)過程

是運(yùn)動模式的質(zhì)變過程，常將其恢復(fù)分為弛緩期、痙攣期、聯(lián)帶運(yùn)動期、部分分離運(yùn)動期、分離運(yùn)動期和正常運(yùn)動期六個階段。

6 偏癱急性期的康復(fù)治療

6.1 良肢位的設(shè)計 保持良好臥姿，采用正確抗痙攣體位。

6.1.1 仰臥位時患肩、肘下墊薄枕，肘伸直，前臂旋后，掌心向上，手指伸展。患側(cè)臀下墊薄枕，使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕使稍彎曲，保持踝關(guān)節(jié)90o中立位，防止足下垂。

6.1.2 患側(cè)在下方的側(cè)臥位 患側(cè)肩胛帶向前伸、肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展?；紓?cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下面墊一個薄枕，背部擠放一個枕頭，軀干可依靠其上，取放松體位。

6.1.3 患側(cè)在上方的側(cè)臥位 患側(cè)上肢向前伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲約90o，下面用枕頭支持，健側(cè)上肢可以自由擺放?；紓?cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，置于枕頭上。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，背后擠放一個枕頭，使軀干呈放松狀態(tài)。

6.2 被動活動 腦梗死在第一天、腦出血在第三天就開始床邊功能鍛煉，對癱瘓肢體的各個關(guān)節(jié)進(jìn)行全范圍的被動活動，其順序為先大關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)，從近端到遠(yuǎn)端，每個動作做5-7次，每次20分鐘，每日2次。

6.2.1 上肢的被動活動 包括放松肩胛帶、肩關(guān)節(jié)的屈伸、上舉、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋；肘關(guān)節(jié)的屈伸；前臂的旋前旋后；腕關(guān)節(jié)的掌屈、背伸、橈偏、尺偏；掌、指關(guān)節(jié)的伸屈活動。通過上述訓(xùn)練，可以預(yù)防肩關(guān)節(jié)攣縮、肩周炎、肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位；預(yù)防腕及掌指關(guān)節(jié)的攣縮等。

6.2.2 下肢的被動活動 包括屈膝屈髖（不超過125度）；伸膝屈髖（不超過90度）；踝關(guān)節(jié)背屈；足跟的牽拉及足趾的伸屈。通過上述訓(xùn)練，可以預(yù)防髖屈曲攣縮，預(yù)防踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻攣縮；預(yù)防足趾屈曲攣縮；緩解痙攣。

7 康復(fù)期康復(fù)指導(dǎo)

7.1 鼓勵患者早期進(jìn)行功能鍛煉

7.1.1 助力訓(xùn)練 輔助量由大到小，進(jìn)行如下練習(xí)：①雙手十指交叉互握，患拇指在上，健手臂助患手臂上舉，肘部伸直，速度適當(dāng)放慢，以給患上肢一個用力的機(jī)會。②屈膝伸髖的雙橋式或單橋式運(yùn)動，可以訓(xùn)練骨盆的控制能力，誘發(fā)下肢分離運(yùn)動，緩解軀干及下肢痙攣，提高生活自理能力。

7.1.2 主動運(yùn)動 當(dāng)患肢肌力恢復(fù)至Ⅱ級以上，即應(yīng)進(jìn)行主動運(yùn)動，患者主動對患肢進(jìn)行各個關(guān)節(jié)的功能活動鍛煉，從姿勢控制逐步過渡到隨意運(yùn)動。在生理活動范圍內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的各項功能活動，特別不要忽視對手腕和手指的訓(xùn)練，如伸腕、旋腕，屈指、手指對合等，下肢可進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

7.2 在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，采用神經(jīng)促通技術(shù)與運(yùn)動再學(xué)習(xí)等方法，進(jìn)行各項功能訓(xùn)練，其內(nèi)容包括：床上仰臥位的活動；坐位平衡訓(xùn)練；從坐位到站立位的訓(xùn)練；站立平衡的訓(xùn)練；患側(cè)下肢支撐訓(xùn)練；髖關(guān)節(jié)內(nèi)收/外展訓(xùn)練；膝關(guān)節(jié)屈/伸訓(xùn)練；踝關(guān)節(jié)背屈/跖屈訓(xùn)練；軀體旋轉(zhuǎn)控制訓(xùn)練；步行訓(xùn)練等。

7.3 輔助手能力訓(xùn)練的作業(yè)療法

7.3.1 目的 通過作業(yè)活動提高雙手配合能力，養(yǎng)成使用患手的習(xí)慣；改善患者的心理狀態(tài)。

7.3.2 方法 ①馬賽克工藝：根據(jù)患者的興趣選擇圖案，將圖案用復(fù)寫紙印在木板上，用鉗子將各種顏色的馬賽克剪碎，按圖案色彩的要求，用膠將馬賽克貼在木板上，即可制成精美的工藝品?；际滞瓿奢o助健手固定馬賽克、固定木板等力所能及的工作。②雕刻：選好圖案，用復(fù)寫紙印在木板上，用患手固定木板，健側(cè)手雕刻。

7.4 實(shí)用手能力訓(xùn)練的作業(yè)療法

7.4.1 目的 訓(xùn)練雙手協(xié)調(diào)的工作能力；提高患手精細(xì)動作能力；調(diào)整、改善患者心理狀態(tài)。

7.4.2 方法 ①根據(jù)患者興趣不同，選擇書法字帖，或風(fēng)景、圖案等，用復(fù)寫紙印在銅板上。如書法銅板的制作，按患者的愛好，將字的外圍部分均用釘鉆子或打成凹坑，字即可高出來。再將銅板放入氧化劑中浸泡，銅板變成氧化銅的黑色，再用砂紙將已高凸出來的字體部分磨光，涂上防氧化劑，精美的銅板藝術(shù)品即制作成功。②用不同大小規(guī)格的紙，卷成粗細(xì)、長短不同的紙卷，再按工藝品的具體要求涂上顏色、清漆，晾干后按圖案的要求用膠水粘合組裝成各種精美的工藝品。

8 康復(fù)指導(dǎo)

根據(jù)患者的具體情況，制訂相應(yīng)的訓(xùn)練計劃與內(nèi)容，教會病人及家屬在家中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方法和注意事項，鼓勵患者持之以恒，不懈努力，只有這樣才能不留或少留后遺癥，最終獲得最大程度的功能恢復(fù)。

在治療中發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)訓(xùn)練患者發(fā)生體位性低血壓、肩手綜合征、肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位等繼發(fā)性損傷明顯減少。結(jié)合后期的康復(fù)訓(xùn)練，能最大限度地恢復(fù)協(xié)調(diào)運(yùn)動，明顯提高生活自理能力，減少并發(fā)癥。