劉海琳

【中圖分類號】R714.24+6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-98-02

妊娠高血壓是妊娠期所特有的疾病，本病發(fā)生于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。迄今為止，仍為孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因。我院收治妊娠高血壓綜合征患者51例，通過精心的治療護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)將體會報告如下。

1資料及方法

1.1 資料：收集2010年6月-2012年6月在我院產(chǎn)科確診的妊娠期高血壓疾病并發(fā)HELL綜合征51例，孕婦年齡22～38歲，平均（29.48±6.5）歲，孕周29-42周，平均（31.2±4）周。臨床癥狀與體征皆有不同程度的頭痛、頭暈、眼花、視物模糊；有蛋白尿、水腫；血壓135-241/90～150mmHg，伴抽搐12例；眼底改變19例。在Ⅰ級組重度子癇前期18例和子癇5例，Ⅱ級組重度子癇前期22例；子癇7例。特殊表現(xiàn)包括劍突下疼痛或右上腹不適及乏力，肉眼血尿，惡心嘔吐；Ⅰ級組中有特殊表現(xiàn)12例，Ⅱ級組15例。

1.2 診斷：妊娠高血壓疾病的診斷為標(biāo)準(zhǔn)。HELLP綜合征根據(jù)Sibai等的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①外周血涂片有變形紅細(xì)胞或（和）總膽紅素>20.5 umol/L或（和）乳酸脫氫酶（LDH）> 240U/L；②丙氨酸轉(zhuǎn)氨醋（ALT）及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高；③血小板記數(shù)<100×109/L，符合上述標(biāo)準(zhǔn)者均可診斷。將51例HELLP綜合征患者分為Ⅰ級組即血小板≤50×109/L23例；Ⅱ型組即血小板>50×109/L、<100×109/L30例。

1.3 治療；①解痙、降壓、鎮(zhèn)靜等措施治療妊娠高血壓疾??；②糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：所有HELLP綜合征患者一經(jīng)確診，立即予地塞米松每次10mg靜脈注射，q12h，并應(yīng)用至產(chǎn)后1～4d不等，以改善病情；③對肝功能異常者進(jìn)行保肝等支持治療；④所有病例在確診后24 h內(nèi)終止妊娠；⑤所有新生兒出生后體重<2500g轉(zhuǎn)新生兒科ⅠCU治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：以SPSS10.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，比較Ⅰ級和Ⅱ級HELLP綜合征的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床表現(xiàn)、母嬰并發(fā)癥、分娩結(jié)局和預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ級組和Ⅱ級組HELLP綜合征患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的對比：血小板（PLT）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高差異無顯著性（P值>0.05），兩組乳酸脫氫酶（LDH）升高差異有顯著性（P<0.05）。

2.2 產(chǎn)婦并發(fā)癥包括DIC，急性左心衰，急性腎衰，胎盤早剝產(chǎn)后大出血，應(yīng)激性潰瘍，心包、腹腔積液，重度貧血，Ⅰ級組產(chǎn)婦并發(fā)癥19例，Ⅱ級組15例，兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較，差異有顯著性（P<0.05）。

2.3 圍產(chǎn)兒情況：兩組患者新生兒平均體重1653. 5g。早產(chǎn)兒33例，足月兒3例，圍產(chǎn)兒死亡21例，其中Ⅰ級12例（新生兒死亡3例，胎死宮內(nèi)9例）；Ⅱ級圍產(chǎn)兒死亡7例（新生兒死亡1例，死胎6例），兩組產(chǎn)婦比較差異有顯著性（P<0.05）。

2.4 分娩情況：本組病例均在確診后盡快終止妊娠，剖宮產(chǎn)30例，其中Ⅰ級15例，Ⅱ級15例，差異無顯著意義（P>0.05）。19例胎死宮內(nèi)、官頸條件好、經(jīng)陰道分娩；4例活胎經(jīng)陰道自然分娩，分娩后繼續(xù)降壓、解痙，產(chǎn)后陰道出血80-200ml。

2.5 HELLP綜合征預(yù)后：Ⅰ級及Ⅱ級HELLP綜合征患者的血小板和肝功能均于產(chǎn)后24h即開始恢復(fù)。兩組的血小板計數(shù)均在產(chǎn)后96h恢復(fù)正常，兩組的肝酶ALT值均在產(chǎn)后第5天內(nèi)恢復(fù)正常，無孕產(chǎn)婦死亡。

3 討論

3.1有專家認(rèn)為，HELLP綜合征是由于血小板被激活和微血管內(nèi)皮細(xì)胞受損害所致。妊娠高血壓疾病全身小血管痙攣，組織缺血、缺氧，血管內(nèi)皮損傷，膠原組織暴露，與血小板接觸、粘附并被激活，前列環(huán)素（PGⅠ2）合成減小，血小板激活釋放血栓素A2（TX A2），TX A2/PGⅠ2比值上升，使血管進(jìn)一步痙攣和血小板聚集消耗，血小板減少。由于血流緩慢，血液黏稠度增高易發(fā)生溶血；妊娠高血壓疾病脂質(zhì)代謝異常，紅細(xì)胞膜成分改變，也增加了溶血的易感性。肝血管痙攣，血管內(nèi)皮損傷和纖維素沉積使肝竇內(nèi)血流受阻，肝細(xì)胞腫脹性壞死，細(xì)胞內(nèi)酶釋放至血循環(huán)導(dǎo)致肝酶升高。另外有研究認(rèn)為，HELLP綜合征的發(fā)生與免疫學(xué)異常有關(guān)。

3.2 HELLP綜合征具體治療措施：①積極治療妊娠高血壓疾病。解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，在有指征情況下擴(kuò)容，以減輕血管痙攣和內(nèi)皮損傷，有利于緩解HELL綜合征的發(fā)生和發(fā)展；②及時糾正凝血功能及貧血：輸注血小板、新鮮凍干血漿。血小板>40×109/L時不易出血<20×109/L或有出血時應(yīng)輸注濃縮血小板、新鮮凍干血漿?；虿捎眯迈r冰凍血槳置換，可使病情緩解；③抗血栓小劑量阿司匹林（75-100mg/d）及潘生?。?00mg/d），應(yīng)用1～3d，阿司匹林減少血小板凝集及消耗，潘生丁亦有抑制血小板凝集及微血栓形成作用，必需兩者合用；④免疫抑制劑Islerd等研究發(fā)現(xiàn)地塞米松在HELLP綜合征治療中起重要作用降低毛細(xì)血管通透性，保護(hù)細(xì)胞溶酶體，減少血小板在脾臟組織中的破壞，可使血小板計數(shù)、乳酸脫氫酶、肝功能等各項指標(biāo)改善，使尿量增加，平均動脈壓下降，并可促胎肺成熟；⑤及時終止妊娠一旦確診應(yīng)盡快終止妊娠，終止妊娠的方式視病情的嚴(yán)重程度、產(chǎn)科因素而定，HELLP綜合征不是剖宮產(chǎn)指征。麻醉方式選擇，血小板<50×109/L，應(yīng)采用全身麻醉，不宜采用硬外麻醉，以免引起硬膜外出血。陰道分娩如行會陰側(cè)切，應(yīng)用會陰局部浸潤麻醉。

總之，HELLP綜合征是重度妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。且Ⅰ級HELLP綜合征的臨床病情較Ⅱ級更加嚴(yán)重，只有及時診治，適時終止妊娠，才能降低母嬰死亡率。

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