孫蓉　班炳坤　仝亞楠

【摘要】 通過對鹽酸曲馬多合氯化鉀注射液導致1例臨床死亡病例分析，探討患者死亡與聯(lián)合用藥的關(guān)聯(lián)性，分析藥品不良反應發(fā)生原因，為臨床安全合理用藥提供借鑒和參考。

【關(guān)鍵詞】 鹽酸曲馬多；氯化鉀注射液；藥品不良反應；分析

【中國分類號】R917 【文獻標志碼】A 【文章編號】1007—8517（2013）18—0124—02

1 病例報告

患者，女，81歲。因“尿頻、尿急、尿不盡伴尿道口灼熱感20天”于2013年6月13日22時58分入院。既往無藥物過敏史，經(jīng)詳細詢問病史、癥狀并結(jié)合體格檢查，初步診斷為：①泌尿系感染；②結(jié)石性膽囊炎；③慢性胃炎；④腎結(jié)石。予抗感染治療：靜滴注射用頭孢唑肟鈉、鹽酸左氧氟沙星注射液、維生素C注射液+氯化鉀注射液。6月14日上午8時查體征正常，繼續(xù)抗感染治療：①5%碳酸氫鈉注射液250ml靜滴；②0.9%NS100ml+注射用頭孢噻肟鈉3g靜滴；③5%GS250ml+維生素C注射液2.0g+氯化鉀注射液5ml靜滴。12時35分患者在輸注頭孢噻肟鈉5min時出現(xiàn)腰背部疼痛，癥狀進行性加重，難以忍受，雙腎區(qū)叩擊痛，患者既往有腎結(jié)石病史，考慮為腎結(jié)石引起腎絞痛，12時57分予以鹽酸曲馬多注射液（湖北潛江制藥股份有限公司，批號12080221）0.1g肌肉注射。繼續(xù)滴注，13時10分進行5%GS250ml+維生索C注射液2.Og+氯化鉀注射液（天津藥業(yè)焦作有限公司，批號13030842）5ml靜滴，滴速30-40滴/分，13時30分患者出現(xiàn)呼吸淺慢，呼之不應癥狀（靜滴期間患者上廁并返回病床平臥休息）。立即查：脈搏42次/分，呼吸5次/分，血壓為O/0mmHg，昏迷狀，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約4.5mm，對光反射遲鈍，心率42次/分。立即搶救，予以吸氧、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，建立靜脈雙通道，一通道：0.9%NS100ml+洛貝林9mg靜滴；另一通道：0.9%NS200ml+多巴胺20mg靜滴，持續(xù)胸外心臟按壓，急診氣管插管，呼吸機輔助呼吸，同時分別予以洛貝林3mg、腎上腺素1mg、可拉明0.375g靜脈注射共7個循環(huán)，搶救至14時30分，患者仍無心跳及自主呼吸，呼吸循環(huán)衰竭。宣布臨床死亡。

2 討論

因本例患者發(fā)生的不良反應與鹽酸曲馬多和氯化鉀使用有時間順序關(guān)聯(lián)性，不良反應臨床癥狀符合鹽酸曲馬多和氯化鉀不良反應類型，且前期靜滴注射用頭孢唑肟鈉、鹽酸左氧氟沙星注射液、維生素C注射液+氯化鉀注射液時未見不適，故考慮為鹽酸曲馬多與氯化鉀聯(lián)合使用引起藥物不良反應，進而導致的死亡。

2.1 患者用鹽酸曲馬多注射液后出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭和血壓急劇下降現(xiàn)象，與曲馬多中毒反應相似。鹽酸曲馬多主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛相關(guān)的特異性受體。是一種非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，主要用作鎮(zhèn)痛藥，可緩解普通到嚴重的疼痛。與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥比較，曲馬多的呼吸抑制作用比較輕，且與劑量相關(guān)。但大劑量時可產(chǎn)生嚴重的呼吸抑制，甚至導致患者死亡。肌肉注射或口服曲馬多可引起尿潴留，其變態(tài)反應主要涉及休克、皮膚過敏、呼吸道痙攣等，循環(huán)系統(tǒng)反應主要表現(xiàn)為心動過速、心房纖顫、循環(huán)衰竭等。曲馬多可引起低血壓與直立性低血壓，尤其是在靜脈給藥時。說明書中用法用量：肌內(nèi)注射，一次50—100mg，腎、肝功能不全者、心臟疾患者酌情減量使用或慎用。結(jié)合患者體質(zhì)、年齡、基礎(chǔ)疾病和用藥情況分析，該例患者在曲馬多用量上又未酌情減量，不排除患者代謝功能減慢，導致體內(nèi)曲馬多血藥濃度相對較高而產(chǎn)生呼吸中樞抑制、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭死亡。

2.2 患者輸注氯化鉀注射液后，疑似聯(lián)合使用曲馬多后發(fā)生藥源性高鉀血癥，導致心臟驟停。藥源性高血鉀癥：是由于藥物作用導致排泄減少或細胞內(nèi)外鉀分布異常。細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移，或口服或注射含鉀多的藥物，使血清鉀>5.5mmol/L。稱為藥源性高血鉀癥。其主要臨床表現(xiàn)是：①對心肌的抑制作用，心肌收縮功能低下，心率減慢，可使心臟停搏于舒張期；②神經(jīng)肌肉癥狀：血鉀濃度達7mmol/L時，四肢麻木，軟癱，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。氯化鉀注射液為調(diào)節(jié)水鹽、電解質(zhì)及酸堿平衡藥，不良反應事項中標明“滴注速度過快或原有腎功能損害時，應注意發(fā)生高鉀血癥狀”，“注意事項提示“老年人腎臟清除鉀功能下降，應用鉀鹽時較易發(fā)生高鉀血癥”。曲馬多會引起尿潴留，鉀90%由腎臟排瀉，患者因泌尿系感染入院，既往有腎結(jié)石疾病史，加之高齡體質(zhì)，藥物代謝功能減慢，高度懷疑體內(nèi)鉀離子隨尿液潴留于體內(nèi)不能及時排出導致血藥濃度升高而引起極度倦怠、反射消失、呼吸減慢、呼之不應、心率降低等高鉀血癥現(xiàn)象。且有高血鉀癥致患者心臟驟停的文獻報告。藥源性血鉀異常，通過不同作用機制發(fā)生，涉及臨床常用各類藥物，隨著藥物伍用越加明顯。老年人群疾病復雜、藥物使用種類較多，且一些藥物具有潛在的雙重危險。因此懷疑患者因聯(lián)合使用鹽酸曲馬多及氯化鉀注射液后發(fā)生不良反應疊加傷害，加之患者高齡體質(zhì)，機體功能抵抗外界傷害能力減弱，進而導致?lián)尵葻o效死亡。

2.3 本例不良反應提示廣大醫(yī)務工作人員應樹立“任何藥物都可能有不良反應”的意識，謹慎用藥。藥品配伍、溶劑選擇、劑量與濃度、滴速、配液時間等都能影響ADR的發(fā)生；嚴格掌握藥品適應癥、禁忌癥、不良反應、注意事項，密切關(guān)注藥品不良反應信息，其藥物間的不良反應可相互疊加而加重人體傷害。因此應高度關(guān)注合并用藥的合理性并嚴密監(jiān)測可能發(fā)生的藥品不良反應，以降低ADR風險。此外，在對工作中收集到的ADR病例進行統(tǒng)計、分析發(fā)現(xiàn)，患者原患疾病對用藥安全有很大影響，用藥前應仔細詢問健康狀況、疾病史，對有嚴重心血管疾病、肝腎功能不全等疾病者慎用藥物，注重監(jiān)測，最大限度預防藥品不良反應的發(fā)生。