陳榮山　姚婕　趙莉

摘 要：臨床路徑是一種新型的病種管理模式，它由醫(yī)生、護士和其他人員對一定的診斷和手術作出最適當?shù)摹⒂许樞虻暮陀袝r間性的照護計劃，通過系統(tǒng)的運轉來降低個人的誤差，使服務對象獲得最佳的照護品質(zhì)，從而保證醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，減輕病人負擔，增加病人滿意度。本文介紹住院臨床路徑在我院的設計和應用體會，并指出系統(tǒng)不足及未來展望。

關鍵詞：臨床路徑；單病種；醫(yī)療質(zhì)量；滿意度

我院是一所集醫(yī)療康復、預防保健、教學科研于一體的二級甲等縣級醫(yī)院，目前門診共設有35個診室，10個專家門診診室，年門診量6萬余人次，醫(yī)院目前開放床位300余張，設有7個病區(qū)及手術室，年出入院6000余人次。為響應國家醫(yī)改要求，提高病人滿意度，我院于2012年開始籌劃住院臨床路徑及單病種限價的程序?qū)崿F(xiàn)，并于2013年年初成功上線，獲得了臨床醫(yī)生和來院患者的一致好評，在日常工作中給臨床醫(yī)生提供了很大的方便，大幅度減輕了患者的經(jīng)濟負擔，提高了患者的滿意度，使醫(yī)院的管理上了一個新的臺階。

1 臨床路徑的介紹

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是由醫(yī)院各種背景的專家，根據(jù)某種疾病或某種手術方法，制定一種大家同意認可的治療模式，讓病人由住院到出院都依此模式來接受治療，并依據(jù)治療結果來分析評估及總結每個病人的差異，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，控制醫(yī)療成本，維持并提高醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑不是某個人或某個組織一時興起提出而產(chǎn)生的，它是醫(yī)學和護理發(fā)展的必然產(chǎn)物。隨著醫(yī)療技術的不斷提高，許多常見疾病的治療和護理已經(jīng)形成一套比較固定的流程，于是一個制度化、規(guī)范化的最適當?shù)挠袝r序性的治療護理計劃便應運而生，這就是臨床路徑。

2 臨床路徑系統(tǒng)的設計

我院住院臨床路徑前臺人機交互界面采用.NET架構設計，后臺數(shù)據(jù)庫采用Sql Server2005，與原有HIS系統(tǒng)無縫鏈接。

2.1 前期準備

醫(yī)院成立專業(yè)組，認真選擇本專業(yè)1個以上病種，制定出診療、護理具體的臨床路徑診療日程安排表。以衛(wèi)生部網(wǎng)上公布的臨床路徑作為參考模板，結合具體情況，作相關的修改，經(jīng)專家組確認后實施。

2.2 流程信息化

以方便醫(yī)護人員使用為宗旨，信息系統(tǒng)采用“大的成套醫(yī)囑”、“階段性成套醫(yī)囑”的方式，將某種病種的某階段的醫(yī)囑進行成組，采用“包”、“組”的概念，盡可能地為醫(yī)護人員提供方便，節(jié)約時間。簡單概括為“打鉤下醫(yī)囑、下拉框填變異、一鍵點發(fā)送”。同時，還設有路徑變異、變異豁免、分支路徑、路徑統(tǒng)計、路徑評價等路徑管理功能，以及入院指導、入院評估、檢查、治療、護理、宣教、飲食、出院計劃等功能。

2.3 規(guī)范實施

在實施過程中，由專人負責，嚴格按照路徑中的安排程序進行各項診療活動。臨床路徑的具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：患者病歷及病程記錄，以日為單位的各種醫(yī)療活動多學科記錄，治療護理及相關醫(yī)療執(zhí)行成員執(zhí)行相關醫(yī)療活動后簽字欄，變異記錄表，分開的特殊協(xié)議內(nèi)容。臨床路徑所設立的內(nèi)容根據(jù)患者的診療過程及診療效果不斷更新，與疾病的最新治療標準或治療指南保持一致，充分保障患者的治療質(zhì)量。

3 臨床路徑系統(tǒng)的應用

3.1 路徑定義

各科室提供材料，信息科負責路徑的定義，實行分階段醫(yī)囑維護，并適當進行修改。明確各個階段順序不能改變。依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種、基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥、護理等等。這標準化的醫(yī)囑應與臨床路徑的內(nèi)容相對應。使之相對全面化、程序化，并相對固定，方便明確臨床路徑的進行。

3.2 路徑執(zhí)行

醫(yī)生錄入診斷后，系統(tǒng)自動對照ICD10編碼，以及與納入準則和除外內(nèi)容進行匹配，并提示是否入路徑。正常對納入路徑的病人，醫(yī)囑只要打鉤選擇即可，必選項已經(jīng)自動選擇。如要新增醫(yī)囑、醫(yī)囑日期不符必須輸入變異原因。完成第一階段的醫(yī)囑后，點擊“繼續(xù)下一療程”，即可轉入下一步流程，此時如有必選項未執(zhí)行，會提示錄入未執(zhí)行原因，并且后期會有統(tǒng)計。如不在適合路徑，可以選擇退出路徑。

3.3 路徑變異

變異是假設的標準臨床路徑與實際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預期的決定相比有所變化。實施臨床路徑時有時會產(chǎn)生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。變異有正負之分，負變異是指計劃好的活動沒有進行（或結果沒有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、磁共振檢查延遲；正變異是指計劃好的活動或結果提前進行或完成，如提前出院、磁共振檢查提前等。變異可分為病人/家庭的變異、醫(yī)院/系統(tǒng)的變異、臨床工作者/服務提供者的變異。醫(yī)囑分為必選項和可選項。必選項自動打鉤，并能生成到醫(yī)囑，對于部分必選項在入院前已經(jīng)做過的，此時可以強制不選，但是必須填入變異原因。

3.4 路徑監(jiān)管

醫(yī)院也利用多種形式積極開展再培訓工作，既有全院性培訓，又有消化科、普外科等試點科室的培訓，并充分利用院周會、醫(yī)療例會、科主任會、專題會等形式進行培訓，逐步提高廣大管理人員和醫(yī)務人員開展臨床路徑管理試點工作的知曉程度、認識程度，激發(fā)了開展臨床路徑管理試點工作的積極性。程序設計有專門檢索界面，可以查詢臨床路徑的相關情況，比如路徑使用情況、變異率、變異原因統(tǒng)計分析、入路徑費用情況等，并用餅圖進行對照比較，實現(xiàn)了可檢索可質(zhì)控的臨床路徑管理分析。

4 臨床路徑系統(tǒng)的成效

4.1 降低醫(yī)療費用，提高病人滿意度

將臨床路徑系統(tǒng)應用于單病種的費用控制中，按照路徑要求，可以對每日醫(yī)囑用藥和檢查費用進行控制，同時對住院天數(shù)進行有效控制，降低了醫(yī)療成本，減輕了患者負擔，有效地促進了醫(yī)患雙方的溝通和理解，提高了患者滿意度。

4.2 提高醫(yī)療質(zhì)量

在病人住院期間，醫(yī)護人員會以臨床路徑表單為標準，建立標準化、規(guī)范化的治療過程。臨床路徑有嚴格的時間性，使得醫(yī)護人員能有序、有計劃、有預見性地工作，從而避免因為個人因素而造成的疏忽差錯。同時，有利于培養(yǎng)低年資的醫(yī)護人員，在短時間內(nèi)就能掌握某病種的醫(yī)療服務規(guī)范，從而使得醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。

5 臨床路徑存在的問題和展望

在HIS系統(tǒng)的支持下，臨床路徑的管理，加強了各科室的協(xié)作，提高了工作效率，但有時存在各種因素導致臨床路徑的不能高效的順利進行，比如檢查檢驗儀器壞了，在維修或保養(yǎng)期間，按照路徑要求的檢查檢驗未能正常進行；藥房藥品庫存不夠，病人醫(yī)囑未能正常執(zhí)行等。再如，為能確診是否可以納入路徑，某些檢查可能在門診已經(jīng)進行，此時就不能重復檢查，便產(chǎn)生變異。同時，因個人差異，臨床路徑不可避免地會產(chǎn)生變異等。當然，進一步加強臨床路徑管理培訓工作，加強臨床路徑管理試點工作的經(jīng)驗交流。同時希望一線醫(yī)務工作者，以及有關負責方面人員不斷總結探索，提出更多寶貴意見，促使此系統(tǒng)不斷更新進步，更適合臨床使用。

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