楊芳

摘 要：隨著我國社會保障體系的日益健全、完善，近年來勝利油田的職工醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平也在逐步提高，油田自從2008年出臺了醫(yī)療保險(xiǎn)門診大額補(bǔ)助政策，為保障參保職工的門診醫(yī)療起到了很大的作用，但這幾年門診補(bǔ)助費(fèi)用支出也呈現(xiàn)出成倍增長的勢頭，怎樣更好地利用這項(xiàng)資金，讓參保職工真正享受到較高的醫(yī)療保障水平，是本文要探索的重要話題。

關(guān)鍵詞：勝利油田 醫(yī)療保險(xiǎn) 門診 大額補(bǔ)助 合理使用 稽核

1、對油田門診大額補(bǔ)助的現(xiàn)狀分析

從2008年來，油田為了完善職工多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系，提高醫(yī)療保障水平，降低職工的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在記入門診賬戶、住院統(tǒng)籌、門診慢性病統(tǒng)籌報(bào)銷的基礎(chǔ)上，針對十一個(gè)規(guī)定的慢性病種以外的一些長期服藥的疾病及其它一些門診費(fèi)用比較高的人群，油田出臺了門診大額補(bǔ)助政策，隨著職工醫(yī)療保障水平的提高，這幾年油田門診大額補(bǔ)助的費(fèi)用支出也是飛速上漲，長此以往，這一項(xiàng)資金就會出現(xiàn)嚴(yán)重不足，全面分析可能有以下幾方面的情況：

1.1職工對政策了解不足

政策剛開始實(shí)施階段，廣大參保職工缺乏對政策的了解，以致達(dá)到條件的也沒有去辦理補(bǔ)助手續(xù)，導(dǎo)致了初期參加補(bǔ)助的人數(shù)很少。

1.2醫(yī)療價(jià)格上漲因素

比如藥品價(jià)格的上漲，雖然這幾年國家一再對藥品價(jià)格進(jìn)行限制，還對一些常用藥降低了價(jià)格，但有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對降價(jià)的藥品用的少，高端的貴的藥品推崇備至；再就是過度檢查、過度治療的情況還是存在，一點(diǎn)小病就花費(fèi)不菲。一年下來，生上幾次小病，跑幾次醫(yī)院，個(gè)人的賬戶金也就所剩無幾了，超出的費(fèi)用也就進(jìn)入了門診大額補(bǔ)助的范疇。

1.3生存環(huán)境日益惡化

近年來各轄區(qū)參保職工普遍存在重大疾病發(fā)病率升高、發(fā)病年齡越來越小的趨勢?，F(xiàn)今社會生存環(huán)境被破壞得越來越嚴(yán)重，車輛增多、尾氣的排放、工業(yè)廢水廢氣的排放，造成了空氣被污染，飲用水有害成分嚴(yán)重超標(biāo)，食品安全也成了迫在眉睫的社會性問題，所有這些人類生存的基本要素的改變，導(dǎo)致了各種重大疾病發(fā)病率的升高，發(fā)病年齡也越來越小，非正常死亡的人數(shù)越來越多。這樣所產(chǎn)生的門診、住院費(fèi)用也就相應(yīng)提高了，進(jìn)入門診大額補(bǔ)助的費(fèi)用也就多了。

1.4各種人為的違規(guī)因素：

看到有門診大額補(bǔ)助措施，有些職工就全家都用一個(gè)人的名字看病、取藥，用完他個(gè)人賬戶金后就可以進(jìn)入門診大額補(bǔ)助，而節(jié)省了其他家庭成員的賬戶金的應(yīng)用。而有些參保職工為了謀取不正當(dāng)?shù)睦?，非法套用社?；?，自己本沒有什么病，大量地門診開藥，甚至在一些定點(diǎn)藥店，把社?？ó?dāng)成了購物卡使用，可以買到各種各樣的保健藥品、保健食品，這樣用完個(gè)人賬戶金以后就順理成章的進(jìn)入了門診大額補(bǔ)助的階段。

上述的這些因素直接或間接的造成了門診大額補(bǔ)助費(fèi)用的迅猛上漲，給油田醫(yī)?；鹪斐珊艽蟮膲毫?，如果以這種速度上漲，未來可能面臨的就是資金不足，以致不能支付如此龐大的開支，只好降低或者取消這項(xiàng)補(bǔ)助措施，這樣一來那些真正長期服藥，患有各種慢性疾病的職工的門診醫(yī)療費(fèi)就得不到應(yīng)有的保障。

2、幾點(diǎn)建議

2.1加大報(bào)銷審核力度

各社保所辦理門診大額補(bǔ)助時(shí)，要加大對門診大額補(bǔ)助費(fèi)用的審核力度，對藥品的費(fèi)用必須提供處方、發(fā)票、門診病歷，特別是手工書寫的大處方要重點(diǎn)審查；對一些大額的治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用等，要提供門診病歷，進(jìn)行認(rèn)真比對，防止那些非醫(yī)保范圍的費(fèi)用進(jìn)入到補(bǔ)助范疇。

2.2完善醫(yī)保應(yīng)用系統(tǒng)

對一些非醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的藥品費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用系統(tǒng)可以設(shè)置一下，在發(fā)票上注明是非醫(yī)保費(fèi)用，這樣就可以避免了有些職工拿著在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能刷卡的鑲牙、美容治療類的發(fā)票二次到社保所里報(bào)銷，不合理使用醫(yī)?；?。

2.3加大政策宣傳力度

讓廣大參保職工全面了解醫(yī)保政策，遵守政策，不做違規(guī)行為，合理醫(yī)療，真正保障每個(gè)職工的權(quán)益。

2.4提升醫(yī)療保險(xiǎn)稽核監(jiān)管的效能

醫(yī)保稽核是減少和防范違規(guī)行為的利器之一，但醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象不會因?yàn)橛辛酸t(yī)?；硕В灰徽?dāng)利益追求的土壤長期存在，違規(guī)行為就不會絕跡，因此，稽核監(jiān)管必須長期堅(jiān)持下去， 要加強(qiáng)醫(yī)?；岁?duì)伍的建設(shè)，將醫(yī)?；酥贫然?，而且，要利用信息化技術(shù)提升稽核監(jiān)控能力和水準(zhǔn)-實(shí)現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防和事中控制轉(zhuǎn)型升級，實(shí)現(xiàn)監(jiān)控的精確化和精細(xì)化。

2.4.1嚴(yán)格對定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的管理

加大對臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的政策宣傳力度，把好就診第一關(guān)，對每位患者和社?？ㄟM(jìn)行比對，防止冒名頂替的發(fā)生，并且針對這些違規(guī)現(xiàn)象要制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲措施，建立醫(yī)師誠信檔案，對一些有違規(guī)記錄的醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控，真正從源頭上杜絕違規(guī)行為的發(fā)生。

2.4.2加大對定點(diǎn)藥店的監(jiān)控

定點(diǎn)藥店是職工門診賬戶金不正當(dāng)流失的主要渠道之一，油田社保中心這些年出臺了一系列監(jiān)控措施，比如限制處方量，每日不能超過500元，對藥店制定了考核制度，定點(diǎn)藥店所屬的社保所負(fù)責(zé)對藥店進(jìn)行考核監(jiān)督，如果涉嫌違規(guī)，就不予結(jié)算刷卡費(fèi)用，甚至取消定點(diǎn)資格。這些舉措在很大程度上遏制了定點(diǎn)藥店的違規(guī)行為，減少了門診賬戶金的流失，但還有極少數(shù)的還是受利益驅(qū)使，抱著僥幸心理，想違規(guī)套用醫(yī)?；穑槍@些，社保中心還是要加大監(jiān)控力度，一有違規(guī)，立刻查處，讓那些不正當(dāng)行為無處遁形。

總之，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會保障體系的重要組成部分，它不僅是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題，而且是一個(gè)重要的社會問題和政治問題。經(jīng)過十幾年的探索，我們油田的醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)逐步走向健康發(fā)展的道路，形成了自己完善的制度和體系，在全國同行業(yè)中也具有較高的保障水平，形成了我們獨(dú)有的油田特色。但我們也要深刻的認(rèn)識到打造真正的“質(zhì)量醫(yī)?！?，為幾十萬油田職工家屬創(chuàng)建一個(gè)優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)保障平臺，還需要我們長期的、不懈的努力，我們一定要堅(jiān)持以參保職工家屬利益為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，讓有限的醫(yī)保資金最大化的發(fā)揮它的保障作用，把勝利油田的醫(yī)療保險(xiǎn)越辦越好。