嚴(yán)金林　李曉強(qiáng)　許中友　王輝　童曉濤　趙親明　?；垸i

[摘要] 目的 探討腔內(nèi)激光灼閉術(shù)治療下肢靜脈曲張的臨床療效。 方法 將240例患者按治療方法不同分為腔內(nèi)激光灼閉手術(shù)組（激光組，120例）和高位結(jié)扎+抽剝手術(shù)組（抽剝組，120例），激光組采用810 nm激光連續(xù)發(fā)射模式，灼閉大隱靜脈主干及其屬支，小腿局部較嚴(yán)重曲張靜脈者，聯(lián)合點(diǎn)式法剝除，抽剝組通過抽剝器剝除大隱靜脈主干，局部及散在靜脈，通過點(diǎn)式法剝除。 結(jié)果 所有患者手術(shù)過程順利，圍手術(shù)期死亡1例，1例出現(xiàn)同側(cè)深靜脈血栓。兩組比較，臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，激光組并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于抽剝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 與單純高位結(jié)扎+抽剝術(shù)相比較，腔內(nèi)激光灼閉術(shù)治療下肢靜脈曲張，微創(chuàng)、美觀、簡(jiǎn)單、安全、有效、較大的縮短了手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，是一種值得推廣的臨床治療方法。

[關(guān)鍵詞] 靜脈曲張；激光；微創(chuàng)

[中圖分類號(hào)] R654.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）09-0022-03

下肢靜脈曲張是血管外科最常見的疾病，傳統(tǒng)手術(shù)方法主要為大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)，但創(chuàng)傷大﹑恢復(fù)慢﹑手術(shù)切口多，近年來，較多的新技術(shù)﹑新方法逐一應(yīng)用于臨床，腔內(nèi)激光灼閉術(shù)（endovenous laser treatment，EVLT）因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快﹑操作簡(jiǎn)便，廣泛應(yīng)用于臨床。本文通過與單純抽剝術(shù)相比較，探討EVLT手術(shù)療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前常規(guī)行深靜脈順行造影，以排除深靜脈阻塞性病變。如同時(shí)存在深靜脈瓣膜重度返流，需同時(shí)行股淺靜脈瓣膜腔外環(huán)縮術(shù)。

EVLT的適應(yīng)證[2]：① 隱、股靜脈瓣膜功能不全，淺表靜脈曲張；②髂靜脈壓迫綜合癥狹窄解除后的淺表靜脈曲張；③下肢深靜脈血栓后遺癥完全再通患者潰瘍周圍淺靜脈曲張。

EVLT的禁忌證[2]：①存在深靜脈阻塞性疾病或傾向者；②存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，無法耐受手術(shù)者；③高齡無癥狀，存在惡性腫瘤預(yù)期壽命不長(zhǎng)者；④患者不適宜手術(shù)，如妊娠﹑哺乳期患者。

1.2 手術(shù)操作

抽剝組：同上法高位結(jié)扎大隱靜脈主干，并于內(nèi)踝稍上方作一1 cm切口，顯露大隱靜脈主干超始處并離斷，從遠(yuǎn)側(cè)斷端插入抽剝器至腹股溝，根據(jù)主干直徑選擇合適的剝離子，從近端往遠(yuǎn)端抽剝大隱靜脈主干，局部散在的曲張靜脈可行點(diǎn)式剝除。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后彈力繃帶加壓包扎3 d，出院時(shí)換用彈力襪支持治療3～6個(gè)月，如從事站立工作者，建議永久穿彈力襪以緩解癥狀，減少靜脈曲張復(fù)發(fā)機(jī)率；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月門診復(fù)查，激光組并行彩超檢查大隱靜脈主干是否閉合；術(shù)前、術(shù)后分別予抗生素應(yīng)用一次，并應(yīng)用活血、祛聚藥物以防止深靜脈血栓形成，無需常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝.

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效[3]：治愈：曲張靜脈消失，癥狀消失或改善；顯效：少量肉眼可見的曲張靜脈，癥狀消失或改善；無效：遺留大量曲張靜脈，癥狀無明顯改善。②并發(fā)癥：皮膚灼傷，皮膚感覺異常，皮下血腫或包塊形成，復(fù)發(fā)。③臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3討論

下肢靜脈曲張是許多不同疾病共有的一種臨床表現(xiàn)，傳統(tǒng)的手術(shù)方法如高位結(jié)扎+抽剝術(shù)雖技術(shù)成熟﹑應(yīng)用廣泛，但因創(chuàng)傷大﹑恢復(fù)慢﹑手術(shù)切口多而逐漸被新興的手術(shù)方法取代，近年來，相繼出現(xiàn)的泡沫硬化劑注射、電凝、射頻、Trivex刨吸等方法均以減輕手術(shù)創(chuàng)傷為主要目的，但是均未達(dá)到滿意的臨床效果。EVLT由西班牙醫(yī)師Corlos Bone于1998年首先應(yīng)用于臨床治療下肢靜脈曲張[4]，其原理是通過光導(dǎo)纖維傳輸?shù)募す猱a(chǎn)生熱量，血液內(nèi)血紅蛋白吸收后產(chǎn)生蒸汽氣泡，造成靜脈壁廣泛損傷，誘導(dǎo)靜脈壁閉合[5]。

EVLT應(yīng)用于臨床已有10多年的時(shí)間，臨床效果得到了廣大醫(yī)師的一致認(rèn)可，其操作簡(jiǎn)便，已不存在技術(shù)上的難度，關(guān)鍵在于如何預(yù)防術(shù)中術(shù)后所可能存在的并發(fā)癥，筆者在手術(shù)中有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①大隱靜脈主干高位結(jié)扎的必要性：腹股溝斜行小切口分離大隱靜脈，高位結(jié)扎主干及其五個(gè)屬支，此舉其一可以徹底解決隱股靜脈瓣膜返流，減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)率；其次，可以阻斷術(shù)后早期大量可能流入主干的血流，防止靜脈再通，導(dǎo)致手術(shù)失敗；其三，術(shù)后由于血紅蛋白凝固，有可能順行進(jìn)入深靜脈系統(tǒng)造成儲(chǔ)如肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥；其四，直視下送入光導(dǎo)纖維至大隱靜脈遠(yuǎn)側(cè)斷端，可以防止由于盲視下定位失誤，導(dǎo)致光纖進(jìn)入股靜脈，防止灼傷股靜脈或?qū)е律铎o脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。②如何防止皮膚燒灼傷：皮膚灼傷是EVLT獨(dú)特的并發(fā)癥，常發(fā)生于開展手術(shù)的早期，由于對(duì)激光儀器性能尚不熟悉，后撤光纖時(shí)速度太慢或不夠均勻、或?qū)κ菪?、皮下脂肪層較薄者沒有相對(duì)降低功率，加快移行速度。膝關(guān)節(jié)上下方往往是主干離表皮最近的位置，光纖移行于此處時(shí)需要將皮膚捏起使其與主干分離，也可皮下注射生理鹽水使兩者形成隔熱帶，從而防止光纖熱損傷蔓延至皮膚層。③關(guān)于隱神經(jīng)損傷：解剖上，隱神經(jīng)在小腿中下段與大隱靜脈主干伴行，愈往遠(yuǎn)端伴行愈緊。密熱傳導(dǎo)可導(dǎo)致隱神經(jīng)產(chǎn)生相應(yīng)的損傷，從而出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺異常，不同于傳統(tǒng)抽剝術(shù)，其損傷絕大部分術(shù)后2～8周可以逐漸恢復(fù)。當(dāng)光纖移行至小腿下1/3時(shí)，需降低功率，增加移行速度，在一定程度上可以減輕麻木癥狀。④關(guān)于EVLT術(shù)后復(fù)發(fā)：無論是傳統(tǒng)的抽剝術(shù)還是新近開展的各種術(shù)式，復(fù)發(fā)一直是臨床醫(yī)師及患者所關(guān)注的問題。有文獻(xiàn)報(bào)道EVLT 術(shù)后一月成功率為99.8%﹑1年為96%﹑3年為78%，再通率1年為2%，4年為76%[6]。目前認(rèn)為：肥胖、靜脈直徑>8.5 mm及存在交通支返流是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。術(shù)前囑患者站立10 min，龍膽紫仔細(xì)標(biāo)記淺靜脈走行，以免遺漏；術(shù)中在交換光纖時(shí)，行頭低腳高位，盡量排空靜脈腔內(nèi)血液，以利光纖發(fā)射頭端與內(nèi)壁接觸，同時(shí)在光纖移行時(shí)，助手需用力壓住主干走行以加速管腔閉合和纖維化；對(duì)于主干異常粗大者或局部存在大量迂曲成團(tuán)靜脈球，EVLT常難以奏效，且術(shù)后較容易出現(xiàn)血栓性淺靜脈炎及皮下異物感、牽拉感，此時(shí)不應(yīng)過份追求美觀，應(yīng)將主干抽剝，聯(lián)合局部點(diǎn)狀切口剝脫靜脈球，爾后行表淺屬支靜脈灼閉；對(duì)于小腿合并潰瘍或明顯色素沉著者，下方往往存在與深靜脈相通的粗大交通支，除于病灶外周多點(diǎn)交叉穿刺灼閉外，須術(shù)前彩超交通支定位，術(shù)中行小切口將交通運(yùn)離斷、結(jié)扎，方可降低復(fù)發(fā)，促進(jìn)潰瘍愈合。

EVLT因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便，已廣泛應(yīng)用于臨床。其可能存在的并發(fā)癥，均不嚴(yán)重，且熟練操作后可以很大程度避免。因此，EVLT是一種值得廣泛推廣的治療下肢靜脈曲張的方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Breu FX，Guggenbichler S. European consensus meeting on foam sclerotherapy[J]. Derm atoll Surg，2009，30（5）：709-717.

[2] 黃英，蔣米爾. 靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)在治療下肢淺靜脈曲張中的問題和對(duì)策[J]. 上海醫(yī)學(xué)，2009，32（8）：658-661.

[3] Wang J，Peng XB，Zhang WD，et al. Clinical analysis of complications in endovenous laser treatment for patients with varicose veins of the lower extremities[J]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2011，49（6）：503-506.

[4] Desmyttere J，Grard C，Stalnikiewiez G，et al. Endovenous laser ablation（980 rim）of the small saphenous vein in a series of 147 limbs with a 3-year follow-up[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，39（1）：99-103.

[5] Jia X，Mowatt G，Burr JM，et al. Systematic review of foamsclerotherapy for varicose veins[J]. Br J Surg，2011，94（8）：925-936.

[6] Knipp BS，Blackburn SA，Bloom JR，et al. Endovenous laser ablation：venous outcomes and thrombotic complications are independent of the presence of deep venous insufficiency[J]. J Vasc Surg，2010，48（6）：1538-1545.

（收稿日期：2012-12-29）