肖益安　羅湘輝　何佳宏　謝衛(wèi)龍　張小軍　謝彥

[摘要] 目的 對我科收治的150例慢性硬膜下血腫（CSDH）患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對比不同治療方案的療效以期得出最有效的治療方法。 方法 將病例分為兩大組：A組即手術(shù)組110例，B組非手術(shù)治療組40例。其中A組又分為A1組（鉆單孔沖洗引流組）65例和A2組（鉆雙孔沖洗引流組）45例，對A組與B組、A1組與A2組有效率及A組與B組有效病例復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，采用SPSS 17.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 結(jié)果 A組有效率明顯高于B組（P < 0.01），A1組與A2組有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），A組有效病例復(fù)發(fā)率明顯低于B組（P < 0.01）；A組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥12例，顱內(nèi)積氣11例及癲癇1例，無顱內(nèi)血腫和傷口及顱內(nèi)感染發(fā)生。 結(jié)論 鉆孔沖洗引流術(shù)有效率高、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，是CSDH首選治療方法。

[關(guān)鍵詞] 慢性硬膜下血腫；鉆孔；引流

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0150-02

慢性硬膜下血腫（CSDH）系外傷后3周以上，出現(xiàn)于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間具有包膜的血腫，臨床上較多見，且以老年患者居多。現(xiàn)回顧性分析我院2007年8月～2012年8月共收治的150例CSDH患者的臨床資料，其中手術(shù)治療110例，非手術(shù)治療40例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共150例，男86例，女64例，年齡48～83歲，平均65歲，血腫位于單側(cè)者138例，雙側(cè)者12例，外傷后到就診時間3周～1年，平均2個月。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭痛頭昏108例，肢體不同程度癱瘓或乏力85例，智能及精神障礙22例，明顯意識障礙10例，口齒不清、嘔吐8例。

1.3 影像學(xué)資料

150例患者均行頭部CT檢查，其中表現(xiàn)為低密度影110例，等密度影25例，稍高密度影3例，混雜密度影12例，血腫量60～150 mL，平均100 mL。

1.4 分組及治療方法

1.4.1 分組 根據(jù)患者及家屬選擇治療不同分為兩個大組：即A組（手術(shù)治療組）和B組（非手術(shù)治療組），其中A組又分為A1組（鉆單孔沖洗引流組）和A2組（鉆雙孔沖洗引流組），各組間臨床資料包括血腫大小、CT表現(xiàn)、合并癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.4.2 治療方法 A組手術(shù)組：A1：鉆單孔沖洗引流，于血腫最厚處鉆孔，置入引流管，用生理鹽水向不同方向沖洗囊腔至溢出液體變清亮后，最后固定引流管接引流袋引流，引流袋置于頭平面以下；A2：鉆雙孔沖洗引流，鉆孔位置前孔選在體位接近最高點(diǎn)處，后孔選在血腫最厚層面偏后處，術(shù)中從前后孔各置入引流管1根，用生理鹽水利用前后孔兩根引流管對沖沖洗囊腫，至引流液清亮后，排盡囊腔氣體固定引流管接引流袋，置于頭平面以下；A組術(shù)后處理：患者取頭低腳高臥位，頭偏向術(shù)側(cè)，較多補(bǔ)充等滲鹽水促進(jìn)腦組織膨脹，預(yù)防感染及神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用等，術(shù)后24～48 h復(fù)查頭部CT酌情拔除引流管。本組手術(shù)患者均于術(shù)后3～5 d拔除引流管，2周后復(fù)查頭部CT行療效評估，治療有效出院患者均行隨診。3個月內(nèi)復(fù)查頭部CT。B組：非手術(shù)治療組，主要治療措施有脫水、降顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能恢復(fù)藥物、改善腦血循環(huán)及激素、高壓氧、針灸、按摩等綜合治療，2周后行療效評估，治療有效出院患者均行隨診，3個月內(nèi)復(fù)查頭部CT。

1.5 療效評估

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

CSDH系頭外傷3周以后出現(xiàn)血腫癥狀者，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜，常見于老年人及小兒，以老年男性多見，約占各種顱內(nèi)血腫的10%，多數(shù)有頭部外傷史，外傷輕微。部分外傷史缺乏，患者早期癥狀輕微，常被忽視或誤診[2]，其形成機(jī)制較為復(fù)雜，目前多數(shù)研究傾向于血腫局部纖溶亢進(jìn)學(xué)說及血腫包膜形成學(xué)說[3]。CSDH目前治療多采用鉆孔沖洗引流術(shù)，簡單，損傷小，多數(shù)療效好。宋張平等采用鉆單孔血腫腔沖洗加引流術(shù)治療130例慢性硬膜下血腫患者均取得良好療效且術(shù)后未有氣顱、再出血、感染、癲癇等并發(fā)癥發(fā)生[4]。本文研究110例手術(shù)患者即有105例取得較好療效，有效率高達(dá)95.45%；本研究組還證實(shí)鉆單孔沖洗引流與鉆雙孔沖洗引流術(shù)有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Christophe R等也曾研究證實(shí)顱骨鉆孔的數(shù)量并不影響CSDH的手術(shù)效果[5]；趙中甫報道76例采用鉆雙孔引流術(shù)（double holes，DH）治療，70例采用鉆單孔沖洗引流術(shù)（single hole，SH）治療的CSDH患者，結(jié)果DH組與SH組術(shù)后并發(fā)癥（繼發(fā)性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣、張力性氣顱）、痊愈率、復(fù)發(fā)率及平均住院日比較均P > 0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6]，均與本文研究結(jié)果相符。而鉆孔沖洗引流之所以能取得較好效果是因?yàn)榭杀M可能地沖凈血腫腔內(nèi)血凝塊及纖維蛋白降解產(chǎn)物等，破壞血腫腔內(nèi)環(huán)境，從而消除局部纖溶亢進(jìn)，有效中止或減少血腫腔外包膜慢性出血，達(dá)到治愈目的。但本研究組仍有5例療效欠佳，分析原因可能與患者術(shù)前血腫壓迫時間過長或由于腦萎縮嚴(yán)重、腦組織膨起及功能恢復(fù)慢有關(guān)。鉆孔沖洗引流術(shù)并發(fā)癥主要包括①顱內(nèi)積氣：其原因?yàn)樾g(shù)中血腫腔內(nèi)壓力低于大氣壓，空氣進(jìn)入血腫腔內(nèi)而結(jié)束手術(shù)之前又未將其排出，應(yīng)在結(jié)束手術(shù)前向血腫腔注滿生理鹽水排出其內(nèi)空氣，本組11例顱內(nèi)積氣均為少量且最終均自行吸收；②顱內(nèi)血腫：常見原因?yàn)樾g(shù)中穿傷腦組織、血腫引流過快、顱內(nèi)壓聚降及血壓波動過大腦出血所致。為預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)血腫形成，術(shù)中手術(shù)操作應(yīng)盡量輕柔，術(shù)中術(shù)后控制血壓在正常范圍或接近正常，術(shù)后適當(dāng)鎮(zhèn)靜，以免血壓突然升高，切開硬腦膜時應(yīng)逐漸放血，讓顱內(nèi)壓逐漸降低；③癲癇：血腫包膜及引流管刺激皮層、繼發(fā)性腦挫傷等被認(rèn)為是癲癇發(fā)作誘因，本組出現(xiàn)1例經(jīng)調(diào)整引流管位置及鎮(zhèn)靜處理后緩解且沒再發(fā)；④感染：本組因嚴(yán)格無菌操作及預(yù)防感染得當(dāng)無傷口及顱內(nèi)感染發(fā)生。由于患者及家屬拒絕手術(shù)而導(dǎo)致小部分患者只能采取非手術(shù)治療，治療措施有脫水降顱壓、活血化瘀、促進(jìn)吸收及抑制繼續(xù)出血、高壓氧、針灸、按摩等康復(fù)治療等。其中療效較好的措施有激素治療及高壓氧等。有文獻(xiàn)報道采用類固醇治療CSDH是效果肯定的內(nèi)科保守治療手段[7]，亦有研究證實(shí)高壓氧在CSDH治療中能明顯縮短療程及減少術(shù)后復(fù)發(fā)[8]。盡管如此，非手術(shù)治療仍未能取得理想效果。本研究組40例，僅25例有效，有效率明顯低于手術(shù)組，至于復(fù)發(fā)率本研究手術(shù)組病例為4.76%，Nakaguchi H等曾報道CSDH的術(shù)后復(fù)發(fā)率為8%～22%[9]，證明本研究復(fù)發(fā)率尚可接受，余定庸等曾分析CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)可能的危險因素有①患者自身特點(diǎn)：如老年、腦萎縮、出血傾向、肝腎疾病、酒精依賴、糖尿病、癲癇、低顱壓征（腦室-腹腔分流術(shù)后）；②與CSDH疾病本身相關(guān)因素：巨大血腫、雙側(cè)血腫、血腫腔內(nèi)有分隔，CT表現(xiàn)為高密度/混雜密度；③與手術(shù)相關(guān)因素：術(shù)中術(shù)后引流不充分，血腫腔內(nèi)積氣，在包膜未完全形成之前手術(shù)等[10]。本研究組有5例術(shù)后復(fù)發(fā)考慮與患者術(shù)前凝血功能障礙未完全糾正、雙側(cè)血腫、術(shù)前CT示血腫為稍高或混雜密度有關(guān)。本研究非手術(shù)治療組復(fù)發(fā)率達(dá)60%，可見CSDH手術(shù)治療相比非手術(shù)治療復(fù)發(fā)率明顯降低。綜上所述，CSDH采用鉆孔沖洗引流術(shù)治療有效率高，復(fù)發(fā)率低，可為臨床首選治療措施。

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（收稿日期：2013-01-24）