徐仁權(quán)　林咸平

[摘要] 目的 探討激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效，并分析其影響因素。 方法 選取2011年1月～2012年1月我科確診的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者120例（160只眼），根據(jù)治療方法不同分為研究組（予以激光治療）和對(duì)照組（予以藥物治療）各60例，比較兩組的療效及并發(fā)癥情況。將研究組和對(duì)照組治療后無(wú)效的24例患者，設(shè)立為B組，治療后有效的患者96例設(shè)立為A組，比較兩組的血壓、血脂及血糖、并發(fā)癥指標(biāo)。經(jīng)多因素逐步回歸分析，最終篩選出與DR激光治療后療效有關(guān)的因素。 結(jié)果 研究組無(wú)效共6例，對(duì)照組無(wú)效共18例，兩組總有效率分別為90.0%、70.0%，研究組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組總有效率經(jīng)χ2檢驗(yàn)處理，差異存在顯著性（P <0.05）。研究組治療后的并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異存在顯著性（P < 0.05）。A組的血壓、血脂及血糖、并發(fā)癥指標(biāo)分別與對(duì)照組比較，差異存在顯著性（P < 0.05）。但兩組的年齡比較，差異不顯著。經(jīng)多因素逐步回歸分析，最終篩選出與DR激光治療后療效有關(guān)的因素。 結(jié)論 激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效同時(shí)受多方面因素的影響，長(zhǎng)期良好的血糖控制，糖尿病腎病、高血壓的治療及降低血脂和糾正貧血有可能減緩DR的進(jìn)展。定期復(fù)查同時(shí)嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，改善腎功能也是提高療效的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病視網(wǎng)膜病變；激光；療效；影響因素

[中圖分類號(hào)] R774.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）09-0033-03

近年來(lái)，糖尿病的發(fā)病率日益增多，糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，與糖尿病的類型、病程、遺傳以及血糖控制情況等因素關(guān)系密切，且合并高血壓、高血脂、腎功能不全者病情發(fā)展更迅速，嚴(yán)重影響患者的視功能和生存質(zhì)量[1]?，F(xiàn)已證實(shí)激光治療DR有效、安全、方便，對(duì)增殖前期DR可以阻止病變進(jìn)一步發(fā)展，維持現(xiàn)有視功能，減少失明的可能性，對(duì)合并有黃斑水腫者可以迅速緩解水腫，有效改善DR患者的預(yù)后[2]。我院2011年1月～2012年1月采用 532 nm激光治療DR患者60例，取得了較好的效果，本研究現(xiàn)對(duì)其療效及影響因素進(jìn)行總結(jié)分析，并報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.2 治療方法

治療前行視力、裂隙燈、眼底鏡及眼底熒光血管造影（FFA）檢查。兩組均予控制血糖及控制糖尿病的并發(fā)癥如血壓、血脂、貧血、腎病等。研究組在此基礎(chǔ)上予以眼底激光治療。對(duì)照組給予羥苯磺酸鈣，每次500 mg，每日三次，研究組采用美國(guó)科以人公司532 nm激光器，伴有黃斑水腫者：先行黃斑區(qū)光凝。不伴有黃斑水腫：按PRP光凝標(biāo)準(zhǔn)范圍進(jìn)行光凝。激光治療3個(gè)月后復(fù)查FFA，根據(jù)病情需要追加局限性光凝。

1.3 療效判定[3]

顯效：視力提高兩行以上，微血管瘤減少5個(gè)以上，眼底出血滲出吸收，熒光造影滲漏消失；有效：視力提高小于兩行，血管瘤減少3個(gè)以上，眼底出血滲出部分吸收；無(wú)效：視力檢查無(wú)提高，但自覺視物好轉(zhuǎn)，眼底檢查無(wú)明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組治療后的臨床療效比較

見表2，研究組無(wú)效共6例，對(duì)照組無(wú)效共18例，兩組總有效率分別為90.0%、70.0%，提示研究組治療后的療效更好，兩組總有效率經(jīng)χ2檢驗(yàn)處理，差異存在顯著性。

2.2 研究組和對(duì)照組治療后的并發(fā)癥情況比較

見表3，研究組治療后的并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異存在顯著性（P < 0.05）。

2.3 影響激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變效果的非條件Logistic回歸多因素分析

將研究組和對(duì)照組治療后無(wú)效的24例患者，設(shè)立為B組，眼底檢查和（或）熒光造影檢查表現(xiàn)為有明顯的無(wú)灌注區(qū)和（或）新生血管較治療前新增2處或以上，或發(fā)生玻璃體出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離；將研究組和對(duì)照組治療后有效的患者96例設(shè)立為A組，眼底檢查和（或）熒光造影檢查表現(xiàn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變范圍無(wú)明顯擴(kuò)大，新生血管消退或退行。A組的血壓、血脂及血糖、并發(fā)癥指標(biāo)分別與對(duì)照組比較，差異存在顯著性（P < 0.05）。但兩組的年齡比較，差異不顯著。見表4。經(jīng)多因素逐步回歸分析，最終篩選出與DR激光治療后療效有關(guān)的因素，見表5。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，糖尿病尤其是糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）隨著糖尿病時(shí)間的增加發(fā)病率逐年增加，且嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。近年來(lái)研究認(rèn)為，視網(wǎng)膜微循環(huán)內(nèi)微血管病變伴有血栓形成在糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展中起一定作用。當(dāng)視網(wǎng)膜血管功能異常時(shí)，視網(wǎng)膜處于缺氧狀態(tài)，缺氧促使生成新生血管，補(bǔ)償血管功能不足引起缺氧。新生血管易滲漏、出血，造成玻璃體出血，加上管壁周圍易形成纖維膜，易牽拉視網(wǎng)膜，造成牽拉性視網(wǎng)膜脫離，虹膜紅變及新生血管性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致視力喪失[4，5]。

目前為止尚未發(fā)現(xiàn)療效較為滿意的治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物，且有些藥物效果不佳。目前，激光光凝治療DR療效肯定，顯著降低了致盲率，是延緩DR病變發(fā)展的最為有效手段。激光治療DR的機(jī)制主要為激光可以破壞視網(wǎng)膜的缺血、缺氧區(qū)，降低視網(wǎng)膜的耗氧量；有利于氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)向視網(wǎng)膜內(nèi)層擴(kuò)散，改善視網(wǎng)膜的血循環(huán)，促進(jìn)視網(wǎng)膜色素上皮產(chǎn)生新生血管抑制因子，防止新生血管形成；封閉擴(kuò)張滲漏的毛細(xì)血管及其微血管瘤，降低毛細(xì)血管的通透性，減輕視網(wǎng)膜水腫，減少黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏，改善視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，促使視網(wǎng)膜水腫消退。且532 nm激光為純綠光，較氬綠光（514 nm）波長(zhǎng)長(zhǎng)，更接近氪黃激光（568 nm）波長(zhǎng)。其穿透力強(qiáng)，對(duì)屈光間質(zhì)的彌散也相對(duì)較少，很少被葉黃素吸收，對(duì)黃斑損傷相對(duì)較輕，在缺少多波長(zhǎng)激光的情況下是治療視網(wǎng)膜病變的有效激光[6-7]。

本研究對(duì)60例DR患者行激光光凝治療后結(jié)果顯示，視力提高，眼底及FFA檢查示治療有效率達(dá)90.0%，明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明DR患者經(jīng)有效的激光治療后大部分患者可通過(guò)上述機(jī)制使視力得到改善或維持，視力下降患者中少部分病變亦得到穩(wěn)定或改善[8]。PRP并發(fā)癥包括角膜上皮糜爛、晶狀體混濁、脈絡(luò)膜新生血管、視野改變、色覺異常、暗適應(yīng)改變、視網(wǎng)膜下及視網(wǎng)膜前的纖維增殖等。本研究對(duì)研究組與對(duì)照組兩組患者的并發(fā)癥情況進(jìn)行對(duì)比分析后結(jié)果顯示，研究組治療后的并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異存在顯著性（P < 0.05）。與李秋碩[8]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，說(shuō)明激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)便，患者易于接受，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

有效的激光光凝治療是改善或阻止DR病情發(fā)展的主要方法之一，但其療效受諸多因素影響。本研究將120例DR患者經(jīng)激光治療后無(wú)效的24例患者設(shè)立為B組，其余治療后有效的96例DR患者設(shè)立為A組，對(duì)兩組的血壓、血脂及血糖、并發(fā)癥指標(biāo)進(jìn)行比較并經(jīng)多因素逐步回歸分析，最終篩選出與DR激光治療后療效有關(guān)的因素共5項(xiàng)。其中，B組的SBP、DBP明顯高于A組，差異存在顯著性。高血壓對(duì)糖尿病微血管病變的發(fā)生和發(fā)展起促進(jìn)作用，高血壓造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，引起微循環(huán)障礙，視網(wǎng)膜受損。有研究表明，DR患者血清中三酰甘油、總膽固醇、脂蛋白（僅）及低密度脂蛋白均較單純DM增高，而高密度脂蛋白較單純DM降低，預(yù)示著上述因素的變化與DR發(fā)生有關(guān)，是其危險(xiǎn)因素。本研究也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，B組的TC、TG、LDL明顯高于A組，差異存在顯著性。DR發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)是高血糖癥及其引起組織缺氧發(fā)生的一系列改變。有研究結(jié)果表明，空腹血糖（FBG）≥11.1 mmol/L較FBG≤7.0 mmol/L時(shí)發(fā)生DR的危險(xiǎn)度增加了374倍[9]。本組研究結(jié)果顯示，B組的FBG、2 hPBG明顯高于A組，差異存在顯著性。糖化血紅蛋白含量所反映的是過(guò)去2～3個(gè)月內(nèi)平均血糖水平。且我們對(duì)研究組實(shí)施激光治療的過(guò)程和隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，血糖控制不好的病例，往往黃斑部病變重，尤其水腫更明顯，且病變進(jìn)展快，補(bǔ)充光凝次數(shù)多，相反，血糖控制平穩(wěn)的患者取得較好的療效。本組資料對(duì)兩組糖化血紅蛋白進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，B組的HbA1C達(dá)（17.04±3.27）%，明顯高于A組[（8.17±9.94）%]，說(shuō)明血糖控制水平的好壞是促進(jìn)DR發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，也是影響激光光凝治療療效的重要因素之一[10]。因此，DR的根本治療還是治療其原發(fā)病糖尿病，長(zhǎng)期良好的血糖控制，糖尿病腎病、高血壓的治療及降低血脂和糾正貧血有可能減緩DR的進(jìn)展[11]。另外，定期隨訪非常重要，定期復(fù)查同時(shí)嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，改善腎功能也是提高療效的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王雪燕. 糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光療效觀察[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2010， 27（11）：2016-2017.

[2] 徐康，熊毅彤. 糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療療效及影響因素分析[J].國(guó)際眼科雜志，2009，9（12）：2340-2341.

[3] 張承芬，張惠蓉. 糖尿痛的眼部并發(fā)癥及治療[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：62.

[4] 時(shí)紅波. 糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療體會(huì)[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（4）：101-102.

[5] 張未來(lái)，陳蕾. 激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2008，26（6）：610-612.

[6] 徐康，熊毅彤. 糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療療效及影響因素分析[J].國(guó)際眼科雜志，2009，9（12）：2338-2340.

[7] 楊旸，祁勇軍，梁鳳鳴. 糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療療效及影響因素的研究[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2011，22（12）：42-43.

[8] 李秋碩. 532激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的效果觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（24）：210-213.

[9] 李志強(qiáng). 激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變134例的臨床療效觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（22）：69-70、

[10] 郭玲玲，陳旭云. 激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（23）：2965-2966.

[11] 孫斌，周霞，鄧瑩瑩. 糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療療效觀察[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（6）：710-711.

（收稿日期：2013-01-28）