桑建忠　周建波　金平　宋奇峰　方文佳

[摘要] 目的 探討十二指腸鏡下經(jīng)乳頭膽管腔內(nèi)超聲聯(lián)合膽管活檢對(duì)肝外膽管狹窄的診治價(jià)值。 方法 選取2009年1月～2010年12月來(lái)自我院確診的肝外膽管狹窄患者30例，30例研究對(duì)象分為研究組和對(duì)照組各15例。研究組為進(jìn)行IDUS聯(lián)合膽管內(nèi)活檢的患者，對(duì)照組為進(jìn)行IDUS的患者、經(jīng)乳頭膽管內(nèi)活檢患者。 結(jié)果 研究組操作成功率達(dá)100%，診斷準(zhǔn)確率達(dá)93.3%，均明顯高于對(duì)照組，差異存在顯著性（P < 0.05）。通過(guò)定位診斷比較顯示，研究組診斷胰腺上段、胰腺內(nèi)段的病變發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異存在顯著性（P < 0.05）。研究組出現(xiàn)高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、膽管出血、急性膽管炎、穿孔等并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異存在顯著性（P <0.05）。 結(jié)論 IDUS聯(lián)合經(jīng)乳頭膽管內(nèi)活檢對(duì)肝外膽管狹窄的病因診斷具有較高價(jià)值，能夠提高診斷率，同時(shí)通過(guò)規(guī)范膽管狹窄的診治手段，提高患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 肝外膽管狹窄；十二指腸鏡下經(jīng)乳頭膽管腔內(nèi)超聲聯(lián)合膽管活檢；腔內(nèi)超聲

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）09-0036-03

肝外膽管狹窄是臨床的常見(jiàn)病，引起肝外膽管狹窄的原因主要涉及膽管和膽管周?chē)鞴俨∽?，包括膽管和膽管周?chē)M織器官的良惡性疾病。肝外膽管的良性疾病主要為反復(fù)膽管結(jié)石引起的炎癥性狹窄、損傷性狹窄、胰腺和十二指腸良性疾病引起的壓迫性狹窄，此外硬化性膽管炎，先天性疾病也是常見(jiàn)原因之一。膽管惡性腫瘤是引起膽管狹窄的另一大類(lèi)原因[1]。膽管腔內(nèi)超聲（intraductal ultrasonograaphy，IDUS）是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)安全有效的診斷膽管狹窄的新方法，常用來(lái)診斷肝內(nèi)外膽管炎、膽管結(jié)石等病變[2]。十二指腸鏡下經(jīng)乳頭膽管腔內(nèi)超聲聯(lián)合膽管活檢對(duì)肝外膽管狹窄目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，且效果良好。通過(guò)對(duì)不能明確良惡性的膽管狹窄患者作為研究對(duì)象，運(yùn)用十二指腸鏡下膽管腔內(nèi)超聲檢查（IDUS），根據(jù)膽管狹窄病變的超聲聲像圖改變，判斷狹窄病變的良惡性；同時(shí)在IDUS檢查后即經(jīng)十二指腸乳頭膽管內(nèi)活檢，使用特制活檢鉗對(duì)膽管狹窄部位病變的組織行病理學(xué)檢查。根據(jù)膽管活檢病理結(jié)果、手術(shù)后病理結(jié)果、臨床隨診后結(jié)局作為最后診斷，分別分析IDUS、經(jīng)乳頭膽管活檢、兩種方法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)膽管狹窄病因診斷的正確率進(jìn)行比較，認(rèn)為IDUS聯(lián)合經(jīng)乳頭膽管內(nèi)活檢對(duì)肝外膽管狹窄的病因診斷具有較高價(jià)值，對(duì)膽管狹窄患者的內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療提出指導(dǎo)建議，能夠減少膽管惡性腫瘤的漏診率，提高膽管狹窄患者的診治效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.2 治療方法

1.2.1 研究方法 對(duì)納入研究計(jì)劃的30例肝外膽管狹窄患者行前瞻性開(kāi)放研究，首先經(jīng)十二指腸鏡下膽管腔內(nèi)超聲檢查，觀察膽管各層的影像學(xué)表現(xiàn)，如果為腫瘤判斷膽管周?chē)?rùn)情況、腫瘤的分期；所有患者同時(shí)行經(jīng)十二指腸鏡下采用特制活檢鉗進(jìn)行活檢。根據(jù)IDUS和膽管活檢結(jié)果決定治療方案。 良性炎性狹窄患者可以進(jìn)行EST，根據(jù)狹窄程度決定是否放置內(nèi)引流，解除梗阻；其他因素引起狹窄者根據(jù)該病診治指南做出相應(yīng)的治療；膽管腫瘤患者采用手術(shù)治療，不能進(jìn)行根治手術(shù)患者放置內(nèi)引流。根據(jù)膽管活檢病理結(jié)果、手術(shù)后病理結(jié)果、臨床隨診后結(jié)局作為最后診斷，分別分析IDUS、經(jīng)乳頭膽管活檢、兩種方法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)膽管狹窄病因診斷的正確率進(jìn)行比較。

1.2.2 儀器 philip數(shù)字血管減影機(jī)一臺(tái)；OlympusCV260主機(jī)一臺(tái)、OlympusJF260V十二指腸鏡一條；ERCP的各種附件；特制的經(jīng)乳頭膽管活檢鉗，一人次一條；Fujinon SP701小探頭超聲探頭7.5 Hz、20 Hz各一條。

1.2.3 操作過(guò)程 操作在DSA室完成?；颊吒┡P位躺在操作臺(tái)上，ERCP前肌注安定10 mg、哌替定50～100 mg、解痙靈20 mg。十二指腸鏡從口插入，通過(guò)食管、胃、十二指腸球部，到達(dá)十二指腸降部，拉直鏡身后，找到十二指腸乳頭。用切開(kāi)刀造影后并進(jìn)入膽管，如進(jìn)入膽管困難，可用針狀乳頭切開(kāi)刀預(yù)切開(kāi)乳頭。導(dǎo)絲或切開(kāi)刀一定要越過(guò)狹窄部，如通過(guò)狹窄部困難，可考慮用膽道擴(kuò)張管擴(kuò)張狹窄部。超聲小探頭經(jīng)十二指腸鏡活檢通道進(jìn)入十二指腸降部，經(jīng)乳頭或已切開(kāi)乳頭進(jìn)入膽管，越過(guò)狹窄部位，從狹窄部位的上方往下掃描，完整掃描狹窄部位的膽管壁后以獲得狹窄病變的聲像圖改變。IDUS后，經(jīng)十二指腸鏡活檢通道置入活檢鉗，經(jīng)乳頭進(jìn)入膽管，越過(guò)狹窄部位，從狹窄部位從上往下多角度取材，每一患者取3～4塊組織，提取組織要求為白色塊狀為標(biāo)準(zhǔn)，并放置福爾馬林液中。IDUS及經(jīng)乳頭膽管活檢皆在X線透視下完成；ERCP、IDUS、經(jīng)乳頭膽管活檢皆由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作。所有患者皆放置塑料內(nèi)支架引流（ERBD）。根據(jù)病理結(jié)果及IDUS結(jié)果，考慮手術(shù)；如無(wú)手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件，擇期在內(nèi)鏡下放置金屬內(nèi)支架（EMBD）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.2 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

近年來(lái)，膽管狹窄的診斷與治療已有進(jìn)步，但兩個(gè)問(wèn)題還沒(méi)有解決：①良惡性膽管狹窄的鑒別；②術(shù)前膽管癌手術(shù)可切除性的評(píng)價(jià)。膽管狹窄的診斷主要依賴(lài)于B超、CT、MRCP、ERCP等檢查技術(shù)，對(duì)于一些惡性膽管狹窄，由于腫瘤的大小、生長(zhǎng)方式以及腸道氣體等因素的影響，常規(guī)檢查較難發(fā)現(xiàn)，從而失去最佳治療時(shí)機(jī)，對(duì)膽管狹窄病變對(duì)膽管壁的浸潤(rùn)范圍很難明確，不能取得狹窄部位的組織行病理學(xué)檢查。ERCP盡管能證實(shí)膽管狹窄，同時(shí)也能行脫落細(xì)胞學(xué)檢查，但脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率低，ERCP也不能確定膽管狹窄病變的膽管壁及壁外的浸潤(rùn)改變。因而目前需要一種能夠補(bǔ)償上述方法不足的更為可靠的診斷技術(shù)，一方面能夠術(shù)前確定狹窄的良惡性，同時(shí)判斷腫瘤周?chē)?rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為手術(shù)前的評(píng)估做出良好的評(píng)價(jià)[3]。內(nèi)鏡下小探頭超聲能通過(guò)十二指腸鏡活檢通道，并經(jīng)乳頭進(jìn)入膽、胰管內(nèi)，越過(guò)膽管狹窄部位對(duì)狹窄處病變進(jìn)行掃描，根據(jù)聲像圖改變判斷膽管良惡性、惡性病變的膽管壁及壁外的浸潤(rùn)改變及范圍；十二指腸鏡下也可經(jīng)乳頭插入活檢鉗進(jìn)入膽管并通過(guò)狹窄部位，對(duì)狹窄部位病變行活檢以行病理學(xué)檢查。目前國(guó)內(nèi)外此項(xiàng)技術(shù)的前瞻性研究罕見(jiàn)報(bào)道[4]。

IDUS是將超聲小探頭置入膽管和胰管內(nèi)掃查以診斷膽胰疾病的一種新技術(shù)，國(guó)內(nèi)于1999年開(kāi)展了IDUS。金震東等[1]對(duì)40例膽管狹窄病人于ERCP術(shù)中行IDUS，根據(jù)印牧直人分類(lèi)法[2]，對(duì)膽管狹窄進(jìn)行分型，得出良惡性膽管狹窄的聲像圖改變的區(qū)別，提出IDUS對(duì)膽管狹窄的病因和分類(lèi)有一定價(jià)值。關(guān)玉盤(pán)等[3]應(yīng)用小探頭超聲通過(guò)ERCP途徑、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影途徑、手術(shù)中直接插管途徑對(duì)32例膽管狹窄病變進(jìn)行IDUS檢查，膽管癌診斷正確率93.8%，慢性膽總管炎、壺腹癌、肝管癌、膽總管囊腫和高位膽管癌正確率為100%，提出IDUS對(duì)膽管狹窄病因診斷有特殊的價(jià)值，通過(guò)膽管狹窄不同病變聲像圖的特征，可以鑒別良惡病變，并可判斷膽管癌、乳頭癌的浸潤(rùn)程度以指導(dǎo)治療。郭濤[4]等對(duì)19例胰膽管疾病患者行IDUS檢查，得出IDUS對(duì)胰膽管疾病診斷的正確率為84.2%（16/19），IDUS對(duì)膽管良惡性狹窄的敏感性和特異性分別為100%（11/11）和100%（6/6），IDUS對(duì)膽管癌診斷的敏感性和特異性分別為100%（6/6）和40%（2/5），認(rèn)為ERCP檢查同時(shí)進(jìn)行IDUS檢查能提高胰膽疾病的診斷率，IDUS對(duì)膽管良惡性狹窄的鑒別診斷具有較高的敏感性和特異性。

IDUS能對(duì)膽管狹窄的良惡性鑒別具有較高價(jià)值，但畢竟是一種影像學(xué)檢查，不是病理學(xué)診斷。我們提出在IDUS后行經(jīng)乳頭膽管活檢，以取得狹窄部位組織行病理學(xué)檢查；兩種方法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)膽管狹窄的病因診斷具有較高價(jià)值，同時(shí)能夠判斷惡性狹窄的手術(shù)可切除性及對(duì)無(wú)手術(shù)指征患者行內(nèi)鏡下減壓引流。

D Domagk等[5]對(duì)60例手術(shù)后診斷明確的膽胰疾?。?0例胰腺癌、17例膽管癌、3例膽囊癌、10例良性膽管狹窄）患者術(shù)前在ERCP下行IDUS及膽管內(nèi)活檢，膽管內(nèi)活檢的診斷正確率為60%（36/60）；在50例惡性狹窄患者中，膽管活檢的敏感性為52%和特異性為100%；IDUS的診斷正確率為83%（50/60），明顯高于膽管腔內(nèi)活檢；而IDUS聯(lián)合膽管內(nèi)活檢的診斷正確率為98%（59/60），認(rèn)為兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)膽管狹窄患者的術(shù)前診斷率更高。Tamada等[6]對(duì)膽管狹窄患者行IDUS和膽管內(nèi)活檢術(shù)，IDUS顯示膽管內(nèi)一處息肉病變（19例）、局部的膽管壁增厚（8例）、膽管內(nèi)無(wú)蒂腫塊（13例）、無(wú)蒂腫塊突出膽管壁外（20例），其膽管活檢敏感性分別為80%、50%、92%、53%；對(duì)于膽管活檢陰性的腫瘤患者，如IDUS提示無(wú)蒂腫快、腫快>1.0 cm、膽管壁的不完整性，能夠預(yù)測(cè)為惡性腫瘤。

但我們?cè)诓僮髦邪l(fā)現(xiàn)，小探頭超聲能否越過(guò)膽管狹窄部，可考慮使用通過(guò)導(dǎo)絲的小探頭，小探頭循著已通過(guò)狹窄部的導(dǎo)絲進(jìn)入狹窄部以上；如通過(guò)狹窄處困難，可先用探條狹窄部位擴(kuò)張，擴(kuò)張后再插入超聲探頭。對(duì)于膽管壁掃描，可使用高頻探頭（如20 Hz）；如要觀察膽管壁外是否有腫瘤侵犯及有否淋巴結(jié)腫大，可使用低頻探頭（如7.5 Hz）。提高膽管內(nèi)活檢的陽(yáng)性率可使用特制的活檢鉗（長(zhǎng)度160 cm，直徑1.8 mm，張開(kāi)的鉗口6 mm），活檢鉗一定要越過(guò)狹窄部，從上往下、多角度取材，取3～4塊，以保證取材的數(shù)量與質(zhì)量活檢病理診斷陽(yáng)性患者、手術(shù)后患者診斷明確；對(duì)于病理診斷陰性患者及無(wú)手術(shù)患者，至少需隨訪半年，以保證最后診斷明確。

IDUS聯(lián)合膽管內(nèi)活檢可對(duì)膽管狹窄的病因診斷具有較高價(jià)值，優(yōu)于單獨(dú)的IDUS或膽管內(nèi)活檢對(duì)膽管狹窄的診斷價(jià)值；IDUS可對(duì)腫瘤對(duì)膽管壁的侵犯作出判斷，根據(jù)侵犯范圍，判斷手術(shù)可切除性，避免無(wú)手術(shù)適應(yīng)證的病人的過(guò)度手術(shù)。膽管內(nèi)活檢因是在ERCP下的非直視下盲檢，敏感性隨各種病變形態(tài)的各異而各不相同；但膽管狹窄常規(guī)檢查下（B超、CT、MRCP、ERCP）無(wú)法取得組織行病理學(xué)檢查，而經(jīng)乳頭膽管內(nèi)活檢畢竟是一種取得病變組織的方法，值得推廣。如活檢的結(jié)果陽(yáng)性，IDUS也能對(duì)病變的范圍進(jìn)行判定，對(duì)治療起指導(dǎo)作用；如活檢的結(jié)果陰性，IDUS對(duì)膽管狹窄的聲像圖有特殊改變，能判斷良惡性，也能對(duì)治療起指導(dǎo)作用，所以，我們探討兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)病因的診斷價(jià)值更大，對(duì)治療的指導(dǎo)作用更強(qiáng)。

綜上，IDUS聯(lián)合經(jīng)乳頭膽管內(nèi)活檢對(duì)肝外膽管狹窄的病因診斷具有較高價(jià)值，能夠顯著減少惡性重患者的漏診率，規(guī)范膽管狹窄的診治手段，提高腫瘤的手術(shù)切除率。同時(shí)可以對(duì)不能夠手術(shù)患者相對(duì)早期進(jìn)行內(nèi)引流，減輕患者的痛苦，提高患者的生存質(zhì)量，對(duì)膽管狹窄患者的內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療提出指導(dǎo)建議。

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（收稿日期：2013-01-28）