農(nóng)躍

[摘要] 目的 觀察兩種不同術(shù)式治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的近期療效。 方法 回顧性分析2005年1月～2011年1月收治確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并行甲狀腺次全切除術(shù)的患者200例，其中2005年1月～2008年1月行甲狀腺被膜外次全切除手術(shù)100例（被膜外組），2009年1月～2011年1月行甲狀腺被膜內(nèi)次全切除手術(shù)100例（被膜內(nèi)組），對(duì)比觀察兩組患者術(shù)后一周內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 被膜內(nèi)組患者術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞、飲水嗆咳及手足抽搐等總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于被膜外組（P < 0.05）。兩組上述單項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術(shù)是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的首選術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺次全切除術(shù)；被膜內(nèi)法；被膜外法

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）09-0139-02

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodulargoiter，NG）是指良性甲狀腺上皮細(xì)胞增生形成的甲狀腺腫大，呈結(jié)節(jié)狀，周圍有纖維組織包裹，不伴有甲狀腺功能異常等臨床癥狀，屬于非毒性甲狀腺腫之一[1]。外科手術(shù)是本病的重要治療手段，而甲狀腺次全切除術(shù)是最常用的手術(shù)方式。目前臨床上對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)的方法范圍仍有不同意見(jiàn)[2]，如何避免重要器官組織醫(yī)源性損傷、減少術(shù)后并發(fā)癥和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率是臨床醫(yī)師關(guān)注和研究的焦點(diǎn)。本文對(duì)2005年1月～2011年1月到我院普通外科就診并行手術(shù)治療的200例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者分別采用甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術(shù)和被膜外次全切除術(shù)治療，觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后1周內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。現(xiàn)將對(duì)比分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月～2011年1月在我科確診并行甲狀腺次全切除術(shù)的患者200例，男35例，女165例，其中2005年1月～2008年1月行甲狀腺被膜外次全切除手術(shù)100例（被膜外組），男17例，女83例，平均（50.25±10.95）歲，單側(cè)切除21例，雙側(cè)切除79例；2009年1月～2011年1月行甲狀腺被膜內(nèi)次全切除手術(shù)100例（被膜內(nèi)組），男18例，女82例，平均（51.05±10.78）歲，單側(cè)切除22例，雙側(cè)切除78例。兩組患者的性別、年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行頸前X線、甲狀腺B超、甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體以及細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）等檢查診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，并經(jīng)術(shù)后病理確診。②胸骨后甲狀腺腫。③腫大的甲狀腺壓迫鄰近器官組織，如出現(xiàn)聲音嘶啞、氣管移位、氣管軟化、吞咽有異物感或吞咽困難等。④甲狀腺腫較大，影響美觀、生活和工作者，患者強(qiáng)烈要求手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中冰凍切片快速病理檢查診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)為惡變者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備相同，采用氣管插管全麻，手術(shù)臺(tái)頭端抬高10°～15°，肩部墊高8～10 cm。在胸骨上緣兩橫指處做切口，每一步操作均輕柔、細(xì)致。術(shù)中切除的標(biāo)本（腺體）立即進(jìn)行冰凍處理并送往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行病理檢查。

1.3.2 被膜外組 手術(shù)要點(diǎn)：①處理峽部：如果病灶較大影響術(shù)野暴露則橫斷舌骨下諸肌，進(jìn)入甲狀腺假被膜和真被膜間隙，游離出甲狀腺體前側(cè)面，探查甲狀腺。結(jié)扎切斷峽部上、下緣血管，離斷峽部。②處理上極和中靜脈：緊貼上極內(nèi)側(cè)緣切斷甲狀腺懸韌帶，用直角鉗分離環(huán)甲間隙并向外繞過(guò)上極深面，帶過(guò)兩根4#絲線結(jié)扎上極血管，緊貼腺體鉗夾上極，在止血鉗和結(jié)扎線之間切斷上極，結(jié)扎上極遠(yuǎn)心端。將甲狀腺牽向內(nèi)側(cè)，結(jié)扎、離斷中靜脈。將上極和外側(cè)周圍假被膜、上旁腺向后推離。③處理側(cè)后面及下極：緊貼著真被膜將穿入腺體實(shí)質(zhì)的甲狀腺下動(dòng)脈分支結(jié)扎、切斷，緊貼甲狀腺真被膜用剝離子將包括脂肪組織在內(nèi)的甲狀腺假被膜后推，使下旁腺、喉返神經(jīng)與甲狀腺完全分開(kāi)。④按預(yù)定切除范圍行甲狀腺被膜外次全切除。

1.3.3 被膜內(nèi)組 手術(shù)要點(diǎn)[3]：①處理上極：緊貼上極內(nèi)側(cè)緣打開(kāi)懸韌帶，緊靠腺體和固有被膜，自下而上地仔細(xì)分離、結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈的前分支，保留甲狀腺上動(dòng)脈的后支，如病變未涉及上極，則常規(guī)保留1 cm的上極腺體。②處理甲狀腺下動(dòng)脈： 有序而精細(xì)地推離假被膜后，緊貼腺體和固有被膜分離、結(jié)扎、切斷穿入腺體實(shí)質(zhì)的甲狀腺下動(dòng)脈的第3級(jí)分支。不顯露、不結(jié)扎主干甲狀腺下動(dòng)脈。同樣遵循緊貼腺體的原則處理甲狀腺中靜脈和下靜脈。③固有被膜內(nèi)甲狀腺次全切除：保留氣管平面以下約1.5 cm的甲狀腺固有被膜，先沿預(yù)定的切線水平位置鉗夾兩排直血管鉗，只鉗夾該處的固有被膜和少許腺體，在固有被膜內(nèi)剔除病變腺體組織（切除腺體的80%～90%），并保留腺體的背面部分，同時(shí)切除峽部。

3 討論

目前認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生、發(fā)展與患者性別、年齡、生活環(huán)境、碘攝入量及遺傳等因素密切相關(guān)[4，5]。本研究中，女性患者是男性患者的4.71倍（165：35），與文獻(xiàn)報(bào)道的1～5倍[1-5]相符。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)前診斷不難，通過(guò)頸前X線片、甲狀腺B超、甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體以及細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）等能幫助診斷和鑒別診斷，病理診斷是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是良性甲狀腺上皮細(xì)胞增生導(dǎo)致的，病情發(fā)展緩慢，無(wú)全身癥狀，大多數(shù)患者僅覺(jué)得自己前頸部變粗。如果甲狀腺觸診未捫及結(jié)節(jié)而在B超檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)存在、甲狀腺腫大不明顯不影響美觀、患者無(wú)強(qiáng)烈要求手術(shù)的，可以口服甲狀腺素片治療，定期隨訪，B超檢查，觀察表情變化。但如果為胸骨后甲狀腺腫；對(duì)鄰近的器官有壓迫癥狀者；甲狀腺腫較大，影響美觀、生活和工作者，則首選手術(shù)治療。甲狀腺次全切除術(shù)是最常用的手術(shù)方式。本組200例患者均嚴(yán)格參照上述標(biāo)準(zhǔn)作為手術(shù)適應(yīng)證。甲狀腺次全切除術(shù)的并發(fā)癥主要有[6]：①術(shù)后呼吸困難和窒息；②喉返神經(jīng)損傷；③喉上神經(jīng)損傷；④手足抽搐；⑤甲狀腺危象。因此，如何避免術(shù)中醫(yī)源性損傷、減少術(shù)后并發(fā)癥和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率是臨床醫(yī)師關(guān)注和研究的焦點(diǎn)。

甲狀腺次全切除術(shù)主要有以下兩種，一種是傳統(tǒng)的被膜外次全切除術(shù)，另一種是被膜內(nèi)次全切除術(shù)。兩種術(shù)式的目的都是以完全切除甲狀腺病變組織為準(zhǔn)，并盡可能避免術(shù)中重要器官損傷、減少術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。究竟哪種術(shù)式更具優(yōu)越性，目前尚存在爭(zhēng)議。被膜外甲狀腺次全切除術(shù)是最早最常用的術(shù)式，強(qiáng)調(diào)手術(shù)操作在甲狀腺真假被膜之間進(jìn)行。被膜內(nèi)甲狀腺次全切除術(shù)是新近發(fā)展起來(lái)的一種術(shù)式，與被膜外甲狀腺次全切除術(shù)不同，它的主要特點(diǎn)是保留氣管平面之下的甲狀腺固有膜，在固有被膜之內(nèi)進(jìn)行切除病變腺體并且保留甲狀腺下動(dòng)脈主干，結(jié)扎第3分支或其遠(yuǎn)端，因此被膜內(nèi)甲狀腺次全切除術(shù)在理論上被認(rèn)為能最大限度減少喉返神經(jīng)損傷和破壞甲狀腺下動(dòng)脈對(duì)甲狀旁腺的血供、避免上對(duì)和下對(duì)甲狀旁腺同時(shí)被切除的可能[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，被膜內(nèi)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間與被膜外組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），考慮與兩種術(shù)式的術(shù)前準(zhǔn)備措施相同、術(shù)中操作難度區(qū)別不是很大、術(shù)后處理措施相同等有關(guān)。被膜內(nèi)組患者術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞、飲水嗆咳及手足抽搐等總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于被膜外組（P < 0.05），考慮與被膜內(nèi)組患者術(shù)中所有操作均在甲狀腺固有被膜內(nèi)進(jìn)行、理論上能有效避免對(duì)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷有關(guān)。而兩組上述各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)，有待大樣本進(jìn)一步觀察。

綜上所述，筆者認(rèn)為，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和保證手術(shù)熟練程度的前提下，甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術(shù)是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的首選術(shù)式，其近期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于甲狀腺被膜外次全切除術(shù)。但是否能推廣到所有良性甲狀腺疾病的手術(shù)治療，仍有待進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張興武，關(guān)旭，馬旭陽(yáng)，等. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫132例外科治療分析[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33（12）：1214-1216.

[2] 董占杰. 52例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的術(shù)式選擇[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（15）：79-80.

[3] 韓文學(xué)，鄭學(xué)雙. 固有被膜內(nèi)甲狀腺次全切除術(shù)的術(shù)式探討[J]. 濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29（5）：470.

[4] 韓佳. 256例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)治療體會(huì)[J]. 右江醫(yī)學(xué)，2009，37（3）：322-323.

[5] 楊立健，李鋒，黃林，等. 復(fù)發(fā)性甲狀腺良性腫瘤36例手術(shù)治療體會(huì)[J]. 右江醫(yī)學(xué)，2009，37（1）：65-66.

[6] 徐冬香，游慶華，王愛(ài)華，等. 340例甲狀腺結(jié)節(jié)患者手術(shù)資料研究分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（13）：190-191.

[7] 劉慶文. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)的臨床探討[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（13）：181-182.

（收稿日期：2013-01-25）