倪竟全等

【摘要】 目的 提高對胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMNs）的認識和減少誤診。方法 報告1例IPMN的診斷治療經(jīng)過，并通過檢索國內(nèi)外有關文獻，復習IPMNs的臨床特點和診治進展。結(jié)果 本例老年男性患者，反復出現(xiàn)上腹部疼痛伴血、尿淀粉酶增高5年余，發(fā)病初期診斷為急性胰腺炎。因臨床癥狀頻繁發(fā)作，2008年4月第一次行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查考慮慢性胰腺炎，并給予胰管支架治療，效果欠佳。2010年7月經(jīng)內(nèi)鏡超聲（EUS）及第二次ERCP檢查明確診斷為IPMN，給予內(nèi)鏡下取石氣囊胰管清理治療，術后胰腺炎發(fā)作次數(shù)明顯減少。結(jié)論 IPMNs早期診斷困難；對于老年患者，反復出現(xiàn)急性胰腺炎癥狀，要警惕IPMNs可能；EUS及ERCP檢查有助于明確診斷。

【關鍵詞】 胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤；復發(fā)性胰腺炎；文獻復習

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.005 文章編號：1004-7484（2013）-08-4110-02

胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMNs）是發(fā)生于胰腺導管上皮的囊性乳頭狀黏液分泌腫瘤。腫瘤可發(fā)生于主胰管或分支胰管，也可同時發(fā)生于主、分支胰管，主要臨床特征是分泌黏蛋白和導管上皮乳頭狀增生。IPMNs臨床癥狀包括腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、黃疸、體重下降、急性或復發(fā)性胰腺炎等，由于這些癥狀缺乏特異性，容易導致延誤診治?，F(xiàn)就我院收治的1例以復發(fā)性胰腺炎為表現(xiàn)的IPMN患者的臨床及影像資料，結(jié)合相關文獻報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，81歲，因上腹痛反復發(fā)作5余年就診?；颊哂?005年3月因上腹部持續(xù)性隱痛9小時首次入院治療，腹部超聲提示膽囊內(nèi)膽泥形成，腹部CT掃描提示胰腺體積增大，血淀粉酶570U/L，尿淀粉酶1540U/L，診斷為急性胰腺炎，給予禁食、補液、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等治療，臨床癥狀逐漸緩解。此后上述癥狀頻繁發(fā)作，每年發(fā)作4-6次，每次發(fā)作均伴有血、尿淀粉酶升高，按急性胰腺炎治療后緩解。2006年在本院行膽囊切除術，術后仍有發(fā)作性上腹部疼痛。2008年3月7日磁共振膽胰管成像術（MRCP）示肝內(nèi)膽管、總膽管擴張，胰腺萎縮，胰管擴張。2008年3月26日上海某三甲醫(yī)院EUS檢查示總膽管擴張，胰尾部胰管明顯擴張、扭曲，4月2日ERCP檢查示體尾部胰管輕度擴張，未見明顯狹窄，診斷為慢性胰腺炎，術中行內(nèi)鏡下胰管括約肌切開+胰管支架植入術，同年9月取出胰管支架。術后仍有上腹痛反復發(fā)作，伴血、尿淀粉酶升高，考慮慢性胰腺炎急性發(fā)作，給予禁食、抑制胰液分泌等治療后腹痛緩解。發(fā)作間期口服“得每通”替代胰酶治療。2010年7月6日再次因上腹痛發(fā)作入院。入院體格檢查：體溫36.0℃，血壓130/70mmHg，營養(yǎng)狀況不良，皮膚鞏膜無黃染，口唇無紫紺，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率76次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平坦，右上腹見一長約10厘米的手術疤痕，未見胃蠕動波及腸型，劍突下輕壓痛，輕度肌衛(wèi)，無反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫。輔助檢查：上腹部CT提示膽總管及肝內(nèi)膽管、胰管擴張，胰腺輕度萎縮。腹部超聲提示胰腺回聲不均勻，胰管、膽總管擴張。血淀粉酶1400U/L。入院診斷：慢性胰腺炎急性發(fā)作。給予禁食、抑制胰液分泌、抑酸等治療，腹痛緩解，血淀粉酶回復正常。2010年7月22日再次去上海某三甲醫(yī)院就診，血CA19939.28U/L，EUS（圖1）示胰體尾部胰管明顯擴張，胰尾部最大處直徑9mm，管壁可見顆粒狀高回聲結(jié)節(jié)，考慮IPMN可能。7月28日ERCP檢查（圖2）示胰管全程擴張，粗細不均，以體尾部顯著，乳頭切開處見大量清亮黏液流出，明確診斷為IPMN。因為之前支架植入效果欠佳，術中行取石氣囊胰管清理術。因患者高齡，不建議外科手術治療。ERCP術后隨訪，胰腺炎發(fā)作次數(shù)明顯減少，每年發(fā)作1-2次。

2 討論

IPMNs是一類比較少見的有潛在惡性的胰腺腫瘤，日本學者Ohhashi等[1]首次報道了這種產(chǎn)黏液的胰腺腫瘤，2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將其命名為IPMNs。1987年日本第19屆胰腺疾病學會將IPMNs分為四型。IPMNs多見于60-80歲左右的男性患者，腫瘤大多發(fā)生在胰頭部，胰尾部少見。腫瘤缺乏特異性臨床癥狀，且多數(shù)患者無明顯癥狀，僅在影像學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在。IPMNs的一個主要特征是腫瘤生長緩慢，從出現(xiàn)癥狀到明確診斷可長達1-3年，因此容易延誤診治。本例患者主要表現(xiàn)為復發(fā)性胰腺炎癥狀，從發(fā)病到明確診斷經(jīng)歷了5年多時間，先后誤診為急性胰腺炎、慢性胰腺炎，提示該病的早期診斷十分困難。

影像學檢查是目前該病的主要診斷手段。胰腺CT一般作為初步篩查手段，對于主胰管型IPMNs，CT主要表現(xiàn)為彌漫或節(jié)段擴張的主胰管，分支胰管型IPMNs主要表現(xiàn)為一支或多支囊性擴張的分支胰管，伴主胰管輕度或不擴張。MRCP能清楚顯示主胰管或分支胰管的全貌，對IPMNs診斷的敏感性和準確性較CT更有優(yōu)勢[2]。ERCP能顯示胰管囊性擴張以及由于管壁結(jié)節(jié)或黏液造成的充盈缺損，其特征性表現(xiàn)為十二指腸乳頭膨脹、類似“魚眼”狀、分泌大量黏液，還可發(fā)現(xiàn)病變是否與主胰管相通。ERCP示十二指腸乳頭開口增大且有黏液流出即可診斷為IPMNs。對于主胰管型IPMNs，ERCP同時行主胰管抽吸或刷檢細胞學檢查能檢出惡性腫瘤細胞，敏感性約為60%，特異性為100%，另外胰液中的癌胚抗原（CEA）及糖抗原CA19-9含量可明顯增高[3]。超聲內(nèi)鏡（EUS）能夠清楚地顯示腫瘤所在部位、腫瘤與主胰管的解剖關系、腫瘤所形成附壁結(jié)節(jié)數(shù)量以及結(jié)節(jié)大小、擴張胰管的直徑等。同時，超聲內(nèi)鏡還能夠?qū)梢刹∽兪┬屑氠槾┐袒顧z（EUS-FNA），對抽取的組織標本進行病理學檢查有助于明確診斷和鑒別診斷。本例患者在接受第二次ERCP檢查時發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭開口處大量清亮黏液流出，EUS檢查發(fā)現(xiàn)管壁有顆粒狀高回聲結(jié)節(jié)，符合該病典型的影像學表現(xiàn)，從而得以最終確診。因此，IPMNs的確診常常需要聯(lián)合應用多種影像學檢查方法。

IPMNs良惡性的鑒別有助于治療方法的選擇和預后評估。Kubo等[4]研究認為，對于主胰管型IPMNs，擴張的胰管直徑大于10mm，而對于分支型IPMNs，腫瘤直徑大于40mm，腫瘤壁結(jié)節(jié)大于10mm，則高度提示惡性。Kawamoto等[5]分析了46位IPMNs患者的胰腺CT資料，發(fā)現(xiàn)主胰管受累、主胰管擴張、彌漫性或多發(fā)性病灶、壁內(nèi)結(jié)節(jié)、腫瘤大小、胰管阻塞等都可作為判斷腫瘤惡性行為的指標?？锾鞚萚6]分析76例接受手術的IPMNs病人的臨床資料，提出下列指標有助于良惡性鑒別：年齡、黃疸、體重下降、血糖水平、血CA19-9值、腫瘤大小、囊腫附壁結(jié)節(jié)、主胰管平均直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管受累等。EUS檢查可鑒別IPMNs的良、惡性，Kubo等[4]發(fā)現(xiàn)若EUS病灶囊內(nèi)存在附壁結(jié)節(jié)、主胰管型主胰管直徑≥1.0cm或分支胰管型腫瘤最大徑>4.0cm，考慮惡性可能。近來，Schmidt等[7]報道，惡性IPMNs的胰液前列腺素E2水平明顯高于良性lPMNs，目前還需要更多的前瞻性研究來進行驗證其診斷價值。

手術切除是目前首選且唯一有治愈希望的治療手段。由于目前所有的檢查方法均不具備足夠的靈敏度在術前鑒別IPMNs的良惡性，NiedergethmannM[8]等建議：對于主胰管型IPMNs，因為腫瘤具有高度的惡性傾向，均應接受外科手術；而對于分支胰管型IPMNs，如果患者有臨床癥狀，腫瘤直徑>3cm，或者隨訪發(fā)現(xiàn)附壁結(jié)節(jié)增大，也應該考慮手術切除。不需要手術治療的分支胰管型IPMNs目前主張密切的隨訪觀察[9]。常見手術方式包括根治性胰腺切除術、全胰腺切除術、胰頭十二指腸切除術以及部分胰腺切除術等。以吉西他濱為主的化療方案或者放射治療可作為不能手術的進展期或者晚期患者的治療選擇。此外，對于無法行手術治療的患者如果出現(xiàn)梗阻性黃疸（腫瘤壓迫或大量黏液阻塞膽管），可行內(nèi)鏡下膽道支架置入術。本病例為高齡患者，全身狀況不良，加上腫瘤進展速度緩慢（>5年），未接受手術治療，經(jīng)內(nèi)鏡治療效果明顯，繼續(xù)隨訪觀察中。

IPMNs預后除了取決于腫瘤侵犯和轉(zhuǎn)移的程度外，更重要的是取決于其組織學類型。相比較而言，分支胰管型IPMNs的預后要明顯好于主胰管型和混和型IPMNs，這是因為后者發(fā)展為浸潤性腺癌的概率要遠大于前者[10]。此外，接受手術治療的非浸潤型IPMNs患者術后5年生存率可高達80%-100%，而浸潤型IPMNs患者術后5年生存率僅為40%-60%[10]。的來說，IPMNs是一種低度惡性的腫瘤，與其他胰腺腫瘤相比預后較好，但中、晚期患者預后顯著下降。

參考文獻

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