王冬璇

【摘要】 目的 研究探討青光眼誤診、漏診的各種原因，以及對青光眼誤診、漏診的臨床解決方法。方法 分析研究近些年所接手誤診、漏診青光眼26例（28眼），針對誤診、漏診的原因、過程、特點進(jìn)行分析，提出以后在臨床工作中減少避免青光眼誤診、漏診的各種方法措施。結(jié)果 針對本組病例共26例（28眼）的誤診，漏診研究分析得出，以后在臨床工作中，臨床醫(yī)生尤其是神經(jīng)科及內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對本病的認(rèn)知程度，熟悉各類青光眼的臨床表現(xiàn)，最大限度減少誤診、漏診的發(fā)生。眼科醫(yī)生要仔細(xì)的詢問病史、以及發(fā)現(xiàn)患者的每一個癥狀、體征，都是避免發(fā)生誤診、漏診的關(guān)鍵。結(jié)論 各專業(yè)臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對本病的認(rèn)知，熟悉各類青光眼的發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)，以減少誤診、漏診的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 青光眼；誤診漏診；措施

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.013 文章編號：1004-7484（2013）-08-4119-02

青光眼是一種危害視功能，嚴(yán)重的致盲性眼病，是眼科的常見病之一，多見于50歲以上老年人，男女之比約1：2，所以早期診斷和及時治療尤其重要，可最大限度保留有用視力。但是由于多種原因，臨床上青光眼的誤診及漏診仍較普遍，現(xiàn)結(jié)合十幾年來我在工作中遇到的一些誤診、診漏診的青光眼病例進(jìn)行分析，希望對基層各醫(yī)院臨床青光眼的診治工作起到一定幫助。

1 臨床資料

本組病例共26例（28眼），其中女15例（15眼），男11例（13眼）；最大年齡72歲，最小年齡19歲；雙眼2例，單眼24例；閉角型青光眼13例（14眼），開角型青光眼7例（8眼），繼發(fā)性青光眼6例（6眼）。

本組病例中，就診時視力0.1以下者5眼，0.1-0.3者10眼，0.3-0.8者13眼，其中：色素膜炎繼發(fā)青光眼漏3例（3眼），合并白內(nèi)障漏診1例（2眼），原發(fā)性開角型青光眼漏診2例（2眼），眼外傷繼發(fā)青光眼誤診5例（5眼），誤診為顱內(nèi)出血5例（5眼），誤診為季節(jié)性變應(yīng)性結(jié)膜炎3例（4眼），誤診為急性胃腸炎7例（7眼）。

2 討 論

2.1 臨床誤診、漏診原因分析

2.1.1 色素膜炎繼發(fā)青光眼漏診 本組3例（3眼），虹膜睫狀體炎患者有眼痛，混合充血，畏光流淚，房水混濁，角膜后有沉著物（KP），瞳孔縮小，虹膜腫脹，紋理不清，因房水中蛋白含量增加，前房纖維素性滲出物阻塞房角，或因虹膜后粘連，造成前后房循環(huán)障礙，房水排出受阻，導(dǎo)致眼壓升高，青睫綜合癥也有角膜后沉著物（KP），房水輕度混濁及眼壓升高，兩者非常容易混淆[1]。本組3例（3眼），發(fā)病6個月-9個月，多次在外院以虹膜睫狀體炎治療，但因長期高眼壓，視神經(jīng)不可逆受損，來我院就診時視力已非常差，雖給予積極治療，但已無法挽回有用視力。如果在診治疾病的同時，注意到該病的并發(fā)癥或合并癥，嚴(yán)密觀察病情變化，注意眼壓，并給予相應(yīng)的處理及措施，可避免嚴(yán)重后果，此教訓(xùn)非常深刻。

2.1.2 合并白內(nèi)障誤漏診 本組1例（2眼）此患者因雙眼視力漸進(jìn)性下降而就診，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“老年性白內(nèi)障初發(fā)期”并給與藥物治療，近1個月來視力下降明顯尤為明顯，并伴眼脹不適而來我院就診。眼科檢查見角膜輕度水腫，前房淺，雙眼房角均為窄Ⅲ-Ⅳ，晶狀體皮質(zhì)輕度楔形混濁，右眼眼壓：29.3mmHg，左眼眼壓：32.8mmHg，C/D：右眼：0.6，左眼：0.5，微機(jī)視野：周邊視野不同程度縮小，仔細(xì)追問病史，患者自述偶有輕微眼脹及頭痛，能自行緩解，故未在意，最后確斷為“雙眼老年性白內(nèi)障，雙眼慢性閉角型青光眼”，給予行青白聯(lián)合手術(shù)，有效地控制了眼壓并保住了有用視力。

2.1.3 原發(fā)性開角型青光眼漏診 本組2例（2眼），本病發(fā)病隱蔽，進(jìn)展緩慢，在病變的早期可無任何癥狀及體征，當(dāng)發(fā)展到一定的程度后，方感覺有輕微的頭痛，輕度眼脹，視物模糊及虹視等癥狀，經(jīng)休息后可自行緩解，極少數(shù)患者可有角膜上皮輕度水腫，知覺減退。中心視力可維持很長時間不變，視野可以很早出現(xiàn)缺損，但由于癥狀體征不明顯，所以較易誤診，本組有2例（2眼），按視疲勞治療近半年，轉(zhuǎn)診我院時有1例（1眼）出現(xiàn)行動不便及夜盲等癥狀，C/D=1.0，視野檢查已成管狀視野，尤為可惜。

2.1.4 眼外傷繼發(fā)青光眼誤診 本組4例（4眼），其中血影細(xì)胞性青光眼漏診2例（2眼），皆因眼外傷后以“眼鈍挫傷，前房出血”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，分別治療2周-3周，前房出血吸收，但仍有視物模糊及眼脹痛不適而來我院就診，眼科檢查：視力0.06-0.2，角膜輕度水腫，角膜后顆粒狀KP（++），裂隙燈下可見房水內(nèi)有黃褐色顆粒，數(shù)量較多，大小均等，隨房水移動漂浮，眼壓29.7mmHg至33.5mmHg之間，給予房水細(xì)胞學(xué)檢查，2例2（眼）均找到血影細(xì)胞，最后確診為“血影細(xì)胞性青光眼”，收住院手術(shù)治療，術(shù)后病情穩(wěn)定，視力恢復(fù)到0.5-0.6。該病是由于眼外傷后出現(xiàn)前房出血，出血后7天-20天，紅細(xì)胞變性，失去了正常的柔軟性，變成了黃褐色，胞體內(nèi)的血紅蛋白逐漸逸至胞體外，形成了大小不規(guī)則、中空和腫脹呈球形的細(xì)胞殼，即血影細(xì)胞。此細(xì)胞可機(jī)械地阻塞小梁網(wǎng)，引起繼發(fā)性開角型青光眼[2]。另外2例（2眼）均為房角損傷，房角后退，早期小梁水腫，繼發(fā)“早發(fā)型”青光眼，因發(fā)病時視力下降不明顯，眼壓上升程度不高，往往首診時誤診為偏頭痛就診于其他科，癥狀加重后，方到眼科就診，確診為房角后退繼發(fā)性青光眼。

2.1.5 誤診為顱內(nèi)出血 本組5例（5眼），誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血5例5（眼）最后均確診為閉角型青光眼，2例患者有眼脹痛、頭痛，惡心，嘔吐等癥狀，到內(nèi)科就診，給予靜滴甘露醇后癥狀消失被認(rèn)為治愈，時隔1月-2月，癥狀復(fù)發(fā)，單純靜滴甘露醇無效，顱腦CT檢查陰性，病人自述視力下降明顯，隨到眼科就診，方為確診。另外3例按腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血在內(nèi)科住院治療，但無相關(guān)的腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的體征，治療效果不明顯，請眼科會診后，由眼科確診為青光眼。

2.1.6 誤診為季節(jié)性變應(yīng)性結(jié)膜炎 本組3例（4眼）因眼癢，眼紅，異物感，畏光流淚反復(fù)發(fā)作3年-5年余，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“季節(jié)性變應(yīng)性結(jié)膜炎”，長期用激素眼藥水滴眼，近半年來出現(xiàn)眼脹不適且伴視力下降，隨來我院就診，就診時視力均<0.4，眼壓升高在29.2mmHg到35.8mmHg之間，給予微機(jī)視野檢查：周邊視野已出現(xiàn)不同程度地縮小，確診為“激素性青光眼”。該病是由于長期應(yīng)用激素后引起的一種繼發(fā)性開角型青光眼，臨床研究顯示這種高眼壓性反應(yīng)可以發(fā)生于用藥后2個月至10年。但關(guān)于眼壓升高的機(jī)理學(xué)說不一，有粘多糖學(xué)說[2]，認(rèn)為激素可以影響粘多糖的代謝，使粘多糖過多的堆積在小梁處、使網(wǎng)孔狹窄，從而影響房水外流；也有遺傳學(xué)說，認(rèn)為患者對激素反應(yīng)是由于遺傳因素所決定。

2.1.7 誤診為急性胃腸炎 本組7例（7眼），閉角型青光眼急性發(fā)作時，常常伴有惡心、嘔吐、體溫升高和脈搏及呼吸增快等癥狀[4]，患者發(fā)病時往往首診于內(nèi)科，部分接診的內(nèi)科醫(yī)生由于缺乏對眼科疾病的認(rèn)知，往往忽視了對眼部的檢查，僅局限于內(nèi)科疾病的范疇，集中在自己的臨床專業(yè)上，從而誤診為“急性胃腸炎”，對癥治療，給予阿托品類藥物治療，而阿托品類藥物能使瞳孔更加散大，虹膜堆積到房角，從而使前房角變的更窄，影響房水的流出途徑，導(dǎo)致眼壓進(jìn)一步升高，加重了病情。本組7例（7眼）診為急性胃腸炎后，內(nèi)科治療一周左右天，癥狀明顯加重，視力嚴(yán)重下降時才到我院就診。給予詳細(xì)的眼科檢查，確診為“急性閉角型青光眼”，雖經(jīng)積極治療，但因長期高眼壓，視野明顯縮小，視力已成不可逆損害。

2.2 減少避免誤診、漏診的方法措施

2.2.1 青光眼是一種危害性大，復(fù)雜的，嚴(yán)重的致盲性眼病之一，現(xiàn)在臨床上還沒有一種快速簡易的方法可快速排除或明確青光眼的診斷。所以作為一名臨床醫(yī)生，要全面掌握青光眼的有關(guān)知識，尤其是對青光眼臨床特異性癥狀，如眼脹、頭痛、霧視或虹視等要全面掌握，對輕微或缺乏典型的眼局部組織變化的病人，仔細(xì)觀察，盡量減少診斷上的失誤[3]。因此，臨床醫(yī)生尤其是神經(jīng)科及內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對本病的認(rèn)知程度，熟悉各類青光眼的臨床表現(xiàn)，最大限度減少誤診、漏診的發(fā)生。

2.2.2 做到對每位患者仔細(xì)的詢問現(xiàn)病史，既往史、治療史及家族史，并給與全面的體格檢查，更要重視患者的每一個癥狀、體征，這些都是減少誤診、漏診的關(guān)鍵之處。青光眼的治療貴在早期及時，而誤診、漏診時間越長，錯失了治療的最佳時機(jī)，就會造成不可逆轉(zhuǎn)的視力喪失。所以為了減少誤診、漏診所致的視力喪失，就必須提高對青光眼的診治水平。同時，也要加強(qiáng)青光眼保健知識的宣傳，宣教，提高人們對青光眼病的認(rèn)識，避免青光眼的有關(guān)誘發(fā)因素，如情緒波動、極度疲勞、精神刺激、氣候突變，以及暴飲暴食等情況下出現(xiàn)眼痛，頭痛，視力下降等癥狀，要及時到眼科就診，如到內(nèi)科就診，內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)考慮與眼病的鑒別診斷，及時請眼科醫(yī)生會診，避免誤診，漏診的情況出現(xiàn)，患者不要自行購買眼藥水。眼科醫(yī)生給患者激素處方時，一定要交待清楚用量用法，交代一定定期復(fù)查，尤其是對有高危因素，如：中高度近視、色素播散綜合癥等患者開藥時更應(yīng)該特別慎重，定期監(jiān)測眼壓、眼底等情況。對可疑的青光眼者，交代定期復(fù)查，觀察視野及眼壓變化，以免發(fā)生誤診、漏診的情況發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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[2] 李鳳鳴，主編.眼科全書.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1924-1933.

[3] 程婷玉.臨床眼科雜志，2002.8，4：303.

[4] 劉家琦，主編.實用眼科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：356.