李海丹??

【摘要】 目的 探討冬眠療法在特重型顱腦損傷大骨瓣開顱術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理。方法 8年來作者對(duì)56例具有手術(shù)指征的急性特重型顱腦損傷大骨瓣開顱術(shù)患者（GCS3-5分），術(shù)后即給予冬眠治療并控制體溫3-7天，治療期間加強(qiáng)護(hù)理。結(jié)果 本組56例患者術(shù)后存活39例（69.6%），死亡17例（30.4 %）。對(duì)39例存活病例以GCS分級(jí)評(píng)定：良好18例（32.1%），中殘10例（17.8%），重殘17例（30.4%），植物生存11例（19.7%）。結(jié)論 對(duì)急性特重型顱腦損傷大骨瓣開顱術(shù)后患者，術(shù)后盡早給予冬眠治療，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，可降低傷者的死亡率、致殘率及提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 特重型顱腦損傷；開顱術(shù)；冬眠療法；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.026 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4132-01

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共56例，男38例，女17例，年齡13-63歲，平均40.5歲。受傷至手術(shù)時(shí)間1-26h。受傷原因：車禍傷38例，墜落傷12例，酒后摔傷3例，打擊傷3例。所有病人入院時(shí)均呈昏迷狀態(tài)，入院時(shí)GCS3-5分，其中僅3分者8例，3-5分者48例。均24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)瞳孔散大，其中雙側(cè)瞳孔散大11例，單側(cè)瞳孔散大45例。其中13例合并顱內(nèi)積氣、腦脊液耳鼻漏，19例合并軀體其他部位損傷，包括血?dú)庑亍⒐钦?、腹腔臟器損傷等。

1.2 治療方法 術(shù)后病人即給予冬眠治療。應(yīng)用呼吸機(jī)者，使用冬眠I號(hào)即：氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+杜冷丁100mg+5%葡萄糖50ml，持續(xù)微泵泵入，5-10ml/h；不用呼吸機(jī)或停用呼吸機(jī)者，使用冬眠II號(hào)即：氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+5%葡萄糖50ml，持續(xù)微泵泵入，5-10ml/h；30min待病人逐漸進(jìn)入冬眠狀態(tài)，對(duì)外界的刺激反應(yīng)明顯減弱，瞳孔縮小，光反應(yīng)遲鈍，呼吸平穩(wěn)，頻率相對(duì)減慢，深反射減弱或消失后[1]，將冬眠藥調(diào)為3-5ml/h，再根據(jù)具體條件使用物理降溫，如睡降溫毯，頭戴冰帽，頸、腋下、腹股溝及腋窩大血管表淺處放置冰袋，此外，酒精擦浴、降低室溫、減少蓋被等也可以作為降溫的輔助方法，將病人體溫控制在35-36℃。依病人病情恢復(fù)情況持續(xù)冬眠3-7天。在冬眠期間不應(yīng)用腦興奮劑。

2 護(hù) 理

2.1 環(huán)境要求 將患者安置搶救病房，房間光線宜暗，安靜，空氣新鮮，去除蓋被，只蓋毛巾被即可，室溫控制在18-20℃，相對(duì)濕度50-60%，同時(shí)定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，凈化室內(nèi)空氣，減少感染發(fā)生率[2]，專人看護(hù)，備好急救藥物及器材，患者平臥，搬動(dòng)患者或翻身時(shí)動(dòng)作輕柔、緩慢，以防體位性低血壓。

2.2 遵醫(yī)囑先用冬眠合劑，待患者進(jìn)入昏睡狀態(tài)，機(jī)體御寒反應(yīng)消除，再加用物理降溫，使體溫控制在35-36℃，人工冬眠治療是否有效，是否有并發(fā)癥的發(fā)生，都與體溫控制的程度有關(guān)，如出現(xiàn)體溫不升應(yīng)停用人工冬眠，給患者采取加蓋被子、溫水袋等保溫措施。一般療程為3-7天。

2.3 冬眠藥物應(yīng)用專用的靜脈通道，加強(qiáng)巡視，保證輸液泵正常工作，以保證劑量準(zhǔn)確。

2.4 保持呼吸道通暢 在冬眠治療中保持呼吸道通暢非常重要?；颊咭驒C(jī)體免疫功能降低，意識(shí)障礙及吞咽、咳嗽反射減弱，或者人工氣道的建立，呼吸道防御功能降低，細(xì)菌易到達(dá)下呼吸道生長繁殖，引起墜積性肺炎，故應(yīng)注意呼吸道護(hù)理，加強(qiáng)痰液的引流和抗感染治療[2]。

2.5 嚴(yán)密觀察生命體征 主要使用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測。治療前觀察并測量神志、瞳孔、體溫、血壓，治療后尤其要注意血壓的變化，氯丙嗪可阻斷a腎上腺素受體，直接舒張血管平滑肌，抑制心臟及血管運(yùn)動(dòng)中樞，使血壓下降甚至體位性低血壓[3]。同時(shí)通過觀察神志、瞳孔、生命體征、骨瓣窗張力大小、腦部引流管狀況來判斷顱內(nèi)壓高低，傷后3-5天是腦水腫的高峰期，應(yīng)密切觀察顱內(nèi)壓變化，防止腦疝發(fā)生。

2.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥 ①控制體溫期間，保持床鋪清潔干燥，每1-2小時(shí)更換體位，建立翻身卡，使用氣墊床。冰袋外包一層毛巾，經(jīng)常更換位置，注意該處皮膚及肢體末梢耳廓處血液循環(huán)情況，以防止凍傷及褥瘡的發(fā)生。冰毯在正常的運(yùn)行過程中會(huì)有微小的水珠滲出，應(yīng)及時(shí)更換床單保持皮膚干燥，密切觀察冰毯接觸部位皮膚情況，發(fā)現(xiàn)皮膚潮紅，應(yīng)立即增加翻身次數(shù)，按摩受壓部位，避免壓瘡和凍傷的發(fā)生。②眼部護(hù)理：氯霉素眼藥水或紅霉素眼藥膏涂雙眼2次/d，更換尿袋1次/d，更換尿管每1次/2周（注明留置尿管的日期）。③功能鍛煉：每1-2小時(shí)為患者翻身和活動(dòng)肢體，行由小到大、由遠(yuǎn)至近、循序漸進(jìn)的功能鍛煉，以患者生命體征平穩(wěn)、無痛為宜，雙腳系丁字鞋防足下垂，防肢體廢用綜合癥，每次翻身時(shí)注意整理各種管道，并觀察皮膚變化，按摩受壓部位，改善血液循環(huán)。防止深靜脈血栓。

2.7 復(fù)溫護(hù)理 一般采用自然復(fù)溫法，停用冬眠治療時(shí)先停物理降溫，再逐步減少藥物劑量。為患者加蓋被子，讓體溫自然回升，并維持在36.5℃左右為宜。

3 討 論

冬眠合并控制體溫療法是指在冬眠的同時(shí)以物理降溫或藥物降溫方法將患者體溫控制在35-36℃之間，依病人病情恢復(fù)情況持續(xù)冬眠3-7天。這樣不僅可以有效降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性毒物對(duì)腦細(xì)胞的損害作用，同時(shí)還可以減少鈣離子內(nèi)流，減少腦組織結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)。另外還可以避免標(biāo)準(zhǔn)冬眠亞低溫療法所極易引發(fā)心律紊亂、低血壓、凝血障礙等嚴(yán)重的甚至致死性并發(fā)癥。

我們提倡術(shù)后盡早開始冬眠并控制體溫治療。由于冬眠治療后血管床會(huì)擴(kuò)張、有效循環(huán)容量可出現(xiàn)相對(duì)不足，加上手術(shù)中的失血等可能引起血壓下降；所以在冬眠治療前就通過中心靜脈壓測定并充分補(bǔ)有效循環(huán)血量。冬眠時(shí)，對(duì)早期患者由于大多應(yīng)用呼吸機(jī)者，所以常采用冬眠1號(hào)靜滴，由于有杜冷丁的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，冬眠效果更好。在病人病情平穩(wěn)不用呼吸機(jī)或停用呼吸機(jī)后，為避免使用杜冷丁所到來的呼吸抑制，我們多選用冬眠II號(hào)；控制體溫過程中我們采用冰床降溫，其具有降溫快、易控制、無凍傷之憂等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還可應(yīng)用酒精擦浴，藥物降溫，將體溫控制在35℃-36℃之間，冬眠一般維持3-7天，在冬眠期間不應(yīng)用腦興奮劑，以便于讓腦細(xì)胞得以充分休息和恢復(fù)，使冬眠效果更好。在撤掉冬眠后再應(yīng)用腦興奮劑和崔醒。

綜上所述，冬眠并控制體溫治療能有效控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，降低機(jī)體代謝率及腦組織耗氧量，對(duì)腦有明顯的保護(hù)作用。有效的冬眠治療，嚴(yán)密的觀察與細(xì)致的護(hù)理，是預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生、達(dá)到預(yù)期療效的保證，是患者恢復(fù)健康的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 鐘紫云.人工冬眠治療重型顱腦損傷的護(hù)理體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，3（5）：212-213.

[2] 秦嶺.亞低溫冬眠治療重型顱腦損傷的護(hù)理[J].中國臨床研究，2010，1（23）：75-76.

[3] 韋美愛.冬眠合劑一號(hào)用于顱腦損傷躁動(dòng)患者的觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（11）：1712.