陳瑞廷　趙俊峰　梁魁　董建設

【摘要】 目的 通過使用Hem-o-lok結扎夾與鈦夾在后腹腔鏡下腎上腺切除術中的對比分析，探討Hem-o-lok結扎夾的優(yōu)越性。方法 2008年6月——2013年5月隨機將136例行后腹腔鏡下腎上腺切除術患者分成兩組，第一組使用Hem-o-lok結扎夾閉合腎上腺血管，第二組使用鈦夾。結果 兩組患者在手術時間及并發(fā)癥方面無顯著性差異，在術后影響影像學檢查方面第一組優(yōu)于第二組。結論 在后腹腔鏡下腎上腺切除術中使用Hem-o-lok結扎夾優(yōu)勝于鈦夾，值得推廣和應用。

【關鍵詞】 后腹腔鏡下腎上腺切除術；Hem-o-lok結扎夾；鈦夾

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.035 文章編號：1004-7484（2013）-08-4141-01

目前，后腹腔鏡技術已成為泌尿外科成熟的常規(guī)手術方法，后腹腔鏡下腎上腺切除術已成為處理腎上腺良性病變手術治療的金標準。術中腎上腺血管特別是腎上腺中心靜脈的結扎極其關鍵，處理不當可導致大出血，甚至危及生命。近來，鈦夾和Hem-o-lok結扎夾的應用不斷受到質疑，為此，我們分析了2008年6月——2013年5月在我院施行的后腹腔鏡下腎上腺切除術136例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月——2013年5月我們?yōu)?36例患者施行后腹腔鏡下腎上腺切除術，其中，男性30例，女性106例。左側70例，右側66例。年齡在18歲-76歲，平均年齡為36.6歲。腎上腺腫瘤110例，腎上腺增粗肥大26例。隨機分成兩組，第一組69例，第二組67例，他們的一般情況，見表1。

1.2 方法 兩組患者均采用三孔法行后腹腔鏡下腎上腺切除術：口插氣管全麻后，取患者健側臥位，腰部墊高，術區(qū)嚴密消毒、鋪巾。取腋后線與第12肋緣下切口約2cm（A點），依次切開皮膚，皮下組織，以中彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，以示指自上而下，自后向前分離腹膜后腔，將腹膜推向內側，在示指引導下，取腋中線與髂嵴上2cm（B點）處置入10mmTrocar，腋前線與第12肋緣下切口（C點）置入12mmTrocar，自A點置入12mmTrocar，雙10號絲線固定，以防漏氣，A點置入彎鉗，C點置入超聲刀。B點連接氣腹機，維持氣腹壓力12mmHg，置入腹腔鏡，見腹膜外脂肪，以超聲刀切開腹膜外脂肪，自上而下游離，并將其推入髂窩，辨清腰大肌及腹膜返折?？磕I周筋膜背側縱行切開腎周筋膜，上至膈肌，下至髂窩，于腎臟內上方的腎周脂肪囊與前層腎周筋膜之間的相對無血管區(qū)作為第一分離層面，向深部分離至見到腎上腺邊緣；于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層腎周筋膜之間的相對無血管區(qū)作為第二個分離層面，向上分離與第一層面會合，向內分離至腎上腺內側；切開腎上極處脂肪囊，顯露腎上極，沿腎上極表面與腎上腺底部脂肪囊之間作為第三分離層面，夾持腎上腺周圍脂肪并提起，鈍銳性相結合游離腎上腺動脈分支，第一組以Hem-o-lok結扎夾夾閉后離斷，充分暴露中央靜脈，近心端以兩枚Hem-o-lok結扎夾夾閉，遠心端以一枚Hem-o-lok結扎夾夾閉后離斷。仔細完整游離整個腎上腺，并將其裝入標本袋內于A點處取出。降低氣腹壓至5mmHg，查創(chuàng)面無活動性出血，周圍臟器無損傷后，以止血紗布覆蓋創(chuàng)面，于C點留置腹膜后引流管，清點器械、敷料無誤后，拔除各Trocar，縫合各切口。第二組除使用鈦夾替代Hem-o-lok結扎夾夾閉腎上腺中心靜脈及動脈外，其他操作均與第一組相同。

2 結 果

第一組（Hem-o-lok結扎夾組）均手術順利，無中轉開放手術，無圍手術期死亡，所有病例術中術后無結扎夾脫落、松開或結扎不全，無腎上腺血管出血及其他嚴重并發(fā)癥，平均手術時間為（82±14）min，術中出血量為（35.0±12.9）ml，術后半年隨訪，均對CT、MR等影像學檢查無影響。第二組（鈦夾組）1例術后出現(xiàn)繼發(fā)活動性出血，急行開放手術探查，可見腎上腺中心靜脈殘段無鈦夾夾閉，兩枚鈦夾松動脫落于其周圍，給予絲線結扎止血，術后患者順利康復出院。本組平均手術時間為（86±17）min，術中出血量為（41.2±11.6）ml，術后半年隨訪，均對CT、MR等影像學檢查造成影響，表現(xiàn)為偽影、輻射。

3 討 論

后腹腔鏡下腎上腺切除術因其具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，對病人全身的干擾少，術后恢復快，住院時間短和遺留瘢痕小等優(yōu)點，在臨床上已成為外科治療良性腎上腺疾病的首選方法[1]。腎上腺切除術中關鍵步驟是處理腎上腺血管。開放手術多用不同型號絲線多重結扎處理腎上腺血管，后腹腔鏡手術用此法則有些困難。為了解決此難題，國內外不斷探索，提出了多種方法，因此鈦夾和Hem-o-lok結扎夾被廣泛應用。

因金屬鈦夾價格便宜且操作簡便，成為后腹腔鏡下腎上腺切除術中使用最多的材料，已被廣大醫(yī)生所熟悉。但鈦夾亦有它的缺點：①有松動或脫落的可能，因為它質硬，呈“U”型，夾閉組織時是“平行”夾閉，若夾閉水腫明顯的組織時，待水腫消退后，所夾組織縮小，而鈦夾維持原狀會導致松動甚至脫落；②鈦夾往往不能牢固地夾閉周圍組織炎癥明顯、水腫增粗或是纖維化質硬的管道；③具有導電性，如電凝器不慎接觸到鈦夾時，可使其周圍組織燒傷，如損傷了腎靜脈或下腔靜脈，會增加了術中出血的風險；④鈦夾的游走性，鈦夾在其他腔鏡手術中，有文獻報道，腹腔鏡膽囊切除術后有鈦夾進入膽總管而引起阻塞性黃疽、膽管炎癥或形成結石的病例，雖然少見，但后果嚴重；⑤產(chǎn)生偽影，影響CT、MRI等檢查。鈦夾長期留在體內對機體的影響一直是人們關心的問題。同時，患者對于金屬異物終生存留體內也會有一定的心理負擔。有動物實驗表明[2]，鈦夾周圍粘連程度隨時間的延長逐漸加重，且在術后6個月標本中可以發(fā)現(xiàn)鈦夾周圍組織中出現(xiàn)鈣鹽沉積及棕色沉著物，同時電鏡檢查發(fā)現(xiàn)鉗夾標本中鈦夾周圍的次級溶酶體隨時間延長而明顯增多，說明鈦夾留置體內對周圍的組織可以產(chǎn)生有害刺激和不良影響。

Hem-o-lok結扎夾是一種不可吸收的多聚合物材料，無組織反應性，亦不導電，不會引起組織粘連或導致焦痂，可透X射線，對CT、MRI等檢查無輻射、不會產(chǎn)生偽影，故對影像學檢查無影響。另外，它在設計上有防滑齒、安全扣鎖、弓形釘腿，使結扎更加牢固，而且它還有彈性合頁的設計，使得結扎夾的關閉與開放有一定的伸縮空間，不會因所夾組織水腫消退而易致松動或脫落，故實用范圍大，這些都是鈦夾所不具有的[3]。2004年Joseph等對Hem-o-lok結扎夾進行的安全測試發(fā)現(xiàn)，Hem-o-lok結扎夾可以承受800mmHg的動脈血管壓力，對于高血壓患者也可以安全使用。

通過上述兩組病人的對比分析，經(jīng)過檢驗（計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗），我們從附表中獲悉：兩組病人的一般情況無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。從結果中我們發(fā)現(xiàn)：在平均手術時間、術后出血方面，兩組病人無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；而在術后半年隨訪中影響影像學檢查方面兩組病人有顯著性差異（P<0.05），顯示Hem-o-lok結扎夾組優(yōu)于鈦夾組。正如文獻報道，鈦夾有松動、脫落的風險，本組患者中鈦夾組術后發(fā)生1例鈦夾松動脫落，導致腎上腺中心靜脈殘段出血，不過經(jīng)及時輸血補液及手術止血搶救，術后患者康復出院，未發(fā)生死亡。

因此，我們認為在后腹腔鏡下腎上腺切除術中應盡可能使用Hem-o-lok結扎夾來替代鈦夾。不過，它的價錢較鈦夾為高，而這也是制約它廣泛使用的原因之一。此外，Hem-o-lok結扎夾作為一種新型的腹腔鏡手術材料，應用于臨床的長期作用亦有待進一步觀察。

參考文獻

[1] 董雋，高江平.后腹腔鏡腎上腺手術401例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（10）：874-876.

[2] 胡三元，張光水，于文濱，等.腹腔內留置鈦夾轉歸的實驗研究[J].中華普通外科雜志，2004，19（7）：428-39.

[3] 平浩，邢念增.Hem-o-lok結扎夾在腹腔鏡腎切除腎蒂處理中的應用[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23（5）：331-335.