班俊　韋良宏　羅錦華

【關(guān)鍵詞】 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；鮑曼氏不動(dòng)桿菌；耐藥性

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.094 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4196-01

鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院環(huán)境中分布廣泛，它是一種非發(fā)酵糖的革蘭陰性桿菌，是最常見的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染條件致病菌，同時(shí)鮑曼不動(dòng)桿菌易表現(xiàn)為多重耐藥性而且耐藥機(jī)制復(fù)雜，可長(zhǎng)期定植在醫(yī)院內(nèi)，造成感染的爆發(fā)流行，該菌對(duì)抗生素的耐藥性尤其是多重耐藥性，已成為全球醫(yī)學(xué)界關(guān)注的公共衛(wèi)生重要問題[1]。該菌的耐藥趨勢(shì)及引發(fā)的感染已經(jīng)引起人們的高度關(guān)注。

1 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染鮑曼氏不動(dòng)桿菌的易感因素和臨床特點(diǎn)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染鮑曼氏不動(dòng)桿菌的易感因素包括長(zhǎng)期住院時(shí)間長(zhǎng)，氣管切開，機(jī)械通氣，碳青霉烯類、三代頭孢菌素等廣譜抗生素長(zhǎng)期使用，不動(dòng)桿菌感染與未感染的病人處于同一ICU病房，病房環(huán)境內(nèi)空氣、物品的污染，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差等。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染鮑曼氏不動(dòng)桿菌的臨床特點(diǎn)是口咽部定植菌主要是條件致病菌，肺炎進(jìn)展迅速，死亡率高。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染主要發(fā)生在使用呼吸機(jī)的患者，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染鮑曼氏不動(dòng)桿菌病人比感染其他革蘭陰性菌或者未感染的患者住院和通氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，預(yù)后差。研究顯示多重耐藥鮑曼氏不動(dòng)桿菌感染病人的死亡率高于未感染或者敏感菌的病人，差別是感染多重耐藥鮑曼氏不動(dòng)桿菌后入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)[2]。

2 鮑曼氏不動(dòng)桿菌臨床分布及耐藥現(xiàn)狀

陳超男等[3]對(duì)2006——2010年鮑曼不動(dòng)桿菌分布及耐藥性監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)：640株鮑曼不動(dòng)桿菌呼吸道標(biāo)本的分離率最高達(dá)87.5%，其次是分泌物，為7.9%?？剖曳植家灾匕Y監(jiān)護(hù)病房多見占29.9%、呼吸科病房21.7%。耐藥性分析：2005——2007年鮑曼氏不動(dòng)桿菌對(duì)左旋氧氟沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶、阿米卡星、哌拉西林/唑巴坦敏感率在50%-90%之間，對(duì)美洛培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦敏感率均>92.5%，而2010年敏感率下降，前者降至48.5.0%-62.1%，后者降45%-56.7%。2010年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥株明顯增多，其耐藥率由<23%上升到>70%。

3 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染鮑曼氏不動(dòng)桿菌耐藥發(fā)展趨勢(shì)

多重耐藥菌株，是指對(duì)常用的抗假單胞菌的抗生素（包括：頭孢菌素類、碳青霉烯類、抗假單孢的青霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類、四環(huán)素類等7類）中的至少5類抗生素耐藥的菌株。而泛耐藥株（PDR）則是對(duì)上述7類抗生素全耐藥的菌株，它是MDR中的特殊類型。鮑曼氏不動(dòng)桿菌是最常見的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染條件致病菌，是一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，2009年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)顯示，80.6%鮑曼不動(dòng)桿菌來自呼吸道標(biāo)本，證明不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染最常見的感染部位是肺部感染。近年來在臨床上隨著廣譜抗生素的大量使用，其已成為重要的醫(yī)院感染致病菌，其分離率上升僅次于大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，多次在北美、歐洲、亞洲、南美及西太平洋島等地區(qū)引發(fā)暴發(fā)流行。

與細(xì)菌的耐藥機(jī)制有關(guān)的是，其產(chǎn)生多種水解酶是主要的機(jī)制，對(duì)碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌（CR-Ab）往往對(duì)含舒巴坦的制劑敏感。舒巴坦可以直接作用于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白PBP2，可以抑制細(xì)菌產(chǎn)生的多種β-內(nèi)酰胺酶（TEM1、TEM2、SHV1等）和多數(shù)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），與大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類不同，它還以此應(yīng)對(duì)多種細(xì)菌水解酶，從而具有對(duì)不動(dòng)桿菌的獨(dú)特殺菌作用。

隨著對(duì)不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制研究的深入，表明不動(dòng)桿菌耐藥變遷的危害還表現(xiàn)在：對(duì)碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌將意味著同時(shí)對(duì)多種抗生素耐藥。目前認(rèn)為主要耐藥機(jī)制是不動(dòng)桿菌產(chǎn)生各種的水解酶，其次是改變親和力及PBP的靶位、通透蛋白的缺失及泵出機(jī)制、外膜通透性下降等，這是我們對(duì)現(xiàn)有藥物的價(jià)值可以探索的路徑。

4 治療呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染鮑曼氏不動(dòng)桿菌的臨床復(fù)雜性

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染鮑曼氏不動(dòng)桿菌的患者住院時(shí)間長(zhǎng)、多種抗生素的應(yīng)用，特別是廣譜抗生素的應(yīng)用，使體內(nèi)多種條件致病菌成為多重耐藥菌株，這是使臨床決策更加復(fù)雜的感染多重耐藥菌的危險(xiǎn)因素。在決策制定前，必須要區(qū)分是感染菌還是定植菌，但因?yàn)閮烧唛g具有連續(xù)性，實(shí)際上臨床嚴(yán)格劃分界線不易，所以比較重要的是決定何時(shí)開始治療，它將對(duì)治療的效果產(chǎn)生直接影響。同時(shí)臨床有時(shí)很難確定混合感染的致病菌中不動(dòng)桿菌是否就是唯一的致病菌，尤其對(duì)于肺部感染而言，患者致病菌多樣化，以混合感染為主，病情遷延，這可能是報(bào)道中治療不動(dòng)桿菌肺炎應(yīng)用舒巴坦單劑的療效差于菌血癥的比較重要的原因。同時(shí)，我們必須考慮到應(yīng)用多種抗生素，特別是應(yīng)用廣譜抗生素，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生，盡可能選擇低誘導(dǎo)耐藥的藥物治療感染。同時(shí)還要區(qū)分感染菌還是定植菌、對(duì)治療最佳時(shí)機(jī)的確定、感染部位對(duì)治療的反應(yīng)差異等一系列復(fù)雜的問題。

5 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染鮑曼氏不動(dòng)桿菌耐藥的預(yù)防

抗菌藥物合理使用：應(yīng)用多種抗生素，特別是應(yīng)用廣譜抗生素，使肺部感染多重耐藥鮑曼氏不動(dòng)桿菌耐藥性增多，是引起鮑曼氏不動(dòng)桿菌耐藥的主要因素?；颊呙庖吡Φ拖拢狗耗退庻U曼氏不動(dòng)桿菌感染發(fā)生率增多，并且不易控制感染。免疫調(diào)節(jié)劑的合理使用有助于防控鮑曼氏不動(dòng)桿菌感染，比如集落刺激因子、干擾素、免疫球蛋白等的應(yīng)用等，可減小多重耐藥鮑曼氏不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生和傳播。

隔離措施：鮑曼氏不動(dòng)桿菌耐藥菌與其敏感細(xì)菌在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者中間的傳播方式是相同的，主要是通過接觸傳播、呼吸機(jī)管道及空氣微粒傳播。防止?jié)窕鳌⑽骱图揖?、血壓袖帶的污染，注意醫(yī)療工作人員手部清潔，對(duì)易感染病人床邊隔離消毒，醫(yī)療侵襲性操作時(shí)注意清潔，篩查和去定植，可減少鮑曼氏不動(dòng)桿菌耐藥菌的傳播。

消毒與洗手：調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的手是鮑曼氏不動(dòng)桿菌耐藥菌的重要傳播途徑，醫(yī)護(hù)人員的手常定殖有鮑曼氏不動(dòng)桿菌等革蘭桿菌和金黃色葡萄球菌，在檢查、護(hù)理感染鮑曼氏不動(dòng)桿菌的病人后所帶的菌量可達(dá)103-105CFU/cm2>/sup>，用快速手消毒液洗手，可以明顯降低院感發(fā)生率。

總之，常用的抗生素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性呈上升態(tài)勢(shì)，而且呈現(xiàn)出多重耐藥的趨勢(shì)。同時(shí)重癥患者住院時(shí)間長(zhǎng)、呼吸機(jī)的使用、各種侵入性操作、大劑量激素使用等，使多重耐藥鮑曼氏不動(dòng)桿菌耐藥性增多，如果不注意防止交叉感染和加強(qiáng)預(yù)防隔離措施，極可能會(huì)引起泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染的暴發(fā)流行。因此，合理使用抗生素、盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，加強(qiáng)吸痰，強(qiáng)化無菌操作管理，防止交叉感染的發(fā)生，才能減少多重耐藥鮑曼氏不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生和傳播。

參考文獻(xiàn)

[1] Dent LL，Marshall DR，Pratap S.et al.Multidrug resistant Acinetobacter baumannii：a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases，2010，10：196-202.

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[3] 胡慶豐，楊廣宇，呂火祥，劉建棟，鐘華萍.重癥監(jiān)護(hù)病房不動(dòng)桿菌感染的流行和耐藥性分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2006，（02）.