盧澤權　黃星青　李健寧??

【摘要】 目的 探討手術治療直腸前突引起出口梗阻性便秘的臨床效果。方法 通過臨床確診，并具手術指征的96例患者進行手術治療，其中觀察組52例，運用PPH術+消痔靈注射粘膜固定術治療；對照組44例，采用經(jīng)直腸粘膜修補術治療直腸前突，Starr手術因費用較高，我院開展例數(shù)較少，待手術例數(shù)增加后再做評價。結果 經(jīng)直腸粘膜修補術治療直腸前突手術操作較復雜，創(chuàng)面大，出血多，住院時間長，并發(fā)癥多。而PPH術+消痔靈粘膜固定術手術簡單療效確切，住院時間短，痛苦小，并發(fā)癥及后遺癥少等優(yōu)點。

【關鍵詞】 直腸前突手術；療效觀察

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.100 文章編號：1004-7484（2013）-08-4200-02

直腸前突（rectocele，RC）是直腸前壁向前突入陰道后壁而形成的囊袋，亦稱直腸前壁膨出或陰道后壁膨出，主要癥狀為便秘、排便困難、便后有殘便感。RC手術的主要目的是修補薄弱的直腸陰道隔，直腸陰道隔在治療直腸前突中的作用：直腸陰道隔對直腸陰道壁起到懸吊和支持的雙重作用，直腸陰道隔損傷是誘發(fā)RC的最主要因素。我科自2006年開始運用多種術式治療RC，對付合并直腸粘膜內(nèi)脫垂患者運用Block術+PPH術+消痔靈注射粘膜固定術均取得良好療效?，F(xiàn)我科將兩種臨床常見術式比較治療效果。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部96例直腸前突患者均為產(chǎn)后逐漸出現(xiàn)癥狀，保守治療效果不佳婦女。均有排糞困難、費力、肛門阻塞感。病程均超過1年，排糞造影示直腸前膨出4cm，具確切手術指征。隨機分成二組，觀察組52例，對照組44例。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組采用PPH術+消痔靈注射粘膜固定術治療 取左側(cè)臥位，充分擴肛后觀察直腸粘膜脫垂及直腸陰道隔損傷程度情況確定手術方式，將擴肛器置入肛內(nèi)，取出內(nèi)芯，固定擴肛器，根據(jù)直腸前壁粘膜松弛位置確定荷包縫合線距離，我科采用“雙荷包吻合器旋至最大頭端置入荷包線上方，收緊荷包線，打結牽引，此時牽引活動荷包線，手指探查陰道后壁粘膜是否被牽拉，防止直腸陰道瘺，調(diào)整吻合器方向后旋緊吻合器確定保險裝置無誤，擊發(fā)，保持關閉狀態(tài)60s，旋開取出，如有吻合口出血8字跨吻合口縫合止血，指檢如吻合口下方仍存在部分薄弱區(qū)即于齒狀線上方約0.5cm出粘膜與吻合口作數(shù)針水平褥式縫合，最大程度增加直腸陰道壁厚度。配置1：11%利多卡因與消痔靈注射液20ml于12點距肛緣1.0cm處皮膚進針，指尖置入直腸腔引導將注射液于粘膜下形成一“H”形瘢痕固定帶，術畢于陰道粘膜探查直腸陰道隔修復情況。

1.2.2 對照組采用Sehapayak法[1]：左側(cè)臥位，擴肛，用1：1000000腎上腺素生理鹽水10ml直腸前壁粘膜下注射。自上達肛直環(huán)上方，作一長約7-8cm深達肌層切口，暴露直腸陰道隔及肛提肌，指尖于陰道壁引導，用2-0羊腸線間斷縫合兩側(cè)肛提肌約4-6針，線尾依次打結，探查薄弱區(qū)消除，縫合直腸粘膜，止血。直腸腔凡士林紗條填塞固定。

1.3 術后處理 二組均流質(zhì)飲食，控制排便2天，術后第二天，于口服乳果糖口服液及枯草桿菌膠囊防止術后大便干結排便怒掙影響術后遠程效果。

2 結 果

二組患者術后排便困難癥狀均明顯改善，經(jīng)術后排糞造影證實直腸前突消失或深度變淺，與相關文獻[2-3]相符。治療效果參照1999年濰坊研討會公布的直腸前突的診斷療效標準：

觀察組采用PPH術+消痔靈注射粘膜固定術：痊愈30例（57.7%），顯效12例（23.1%），有效8例（15.4%），無效2例（3.8%）。對照組采用Sehapayak術：痊愈18例（40.9%），顯效12例（27.3%），有效6例（13.6%），無效8例（18.2%）。兩者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

3 討 論

直腸前突實際是直腸前壁和陰道后壁的疝，是出口梗阻性便秘的常見原因，占排便困難病例的30%-60%。多見于中老年經(jīng)產(chǎn)婦，主要表現(xiàn)排便困難，排便如擠牙膏樣，部分患者用手伸進陰道幫助排便，輕度患者可保守治療，一般3個月保守治療無效可考慮手術治療，修補直腸陰道隔，傳統(tǒng)Sehapayak術雖然費用較低，療效確切，但手術操作繁瑣，出血多，術后并發(fā)癥多，住院時間長，不易被患者接受。吻合器痔上粘膜環(huán)切術（PPH術）于1998年由意大利學者Longo首先提出，我國自2000年開始引進此技術，并迅速推廣于全國各地臨床醫(yī)院，PPH術切除直腸粘膜脫垂的多余組織，使松弛的直腸粘膜及直腸前壁張力增加，消除囊袋形成，縮小直腸前突寬度，住院時間短，手術操作快，便捷，出血少。我科根據(jù)每個患者直腸前突程度、類型不同制定不同術式，如合并直腸粘膜脫垂較嚴重者采用Block+PPH+消痔靈粘膜下注射固定術，如疝囊較寬者結合Khubchandani修補法修補直腸陰道隔，縫合肌層，完成直腸前突解剖學上發(fā)病原因。如合并3度陳舊性會陰撕裂傷同時行會陰重建。但應嚴格選擇手術指征。我科應用PPH術+消痔靈注射粘膜固定術以來解除了很多病患痛苦，療效肯定，易于基層醫(yī)院推廣普及。

參考文獻

[1] 張東銘.盆底與肛門病學[M].貴陽：貴州科技出版社，2000：303.

[2] 尹淑慧，趙克，侯慶香，等.吻合器經(jīng)肛直腸切除術與經(jīng)陰道手術治療直腸前突的比較[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（2）：129-132.

[3] Gassi Romano S Micera O et al Radiographic findings of post-operative double stapled trans anal rectal resection（STARR）in patient with obstructed defecation syndrome（ODS）[J].Eur J Radiol，2005，53（3）：410-416.