王璐　王大水

【摘要】 目的 分析研究ARCO分期為IV期的髖關(guān)節(jié)攣縮畸形嚴(yán)重，髖臼處有嚴(yán)重缺損的難治性股骨頭壞死的手術(shù)策略及方法。方法 1999年9月至2010年3月應(yīng)用LINK人工髖關(guān)節(jié)治療230例晚期股骨頭壞死患者。結(jié)果 全組隨訪2-10年，平均5.6年；全組患髖功能Harris評(píng)分：術(shù)前（40.0±5.6）分，末次隨訪（95.5±3.6）分；術(shù)后優(yōu)良率92%（18/21）。結(jié)論 手術(shù)中充分松解關(guān)節(jié)囊部分及周圍組織，髖臼缺損處充分植骨明顯改善晚期股骨頭壞死患者的術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及關(guān)節(jié)使用壽命，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪。

【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮；髖臼缺損；晚期股骨頭壞死；有效松解；責(zé)任缺損處植骨

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.154 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4245-02

晚期股骨頭壞死（ARCO分期為IV期是臨床較常見的一種可以高致殘的疾病，姑息性保髖術(shù)已不適用。目前大部分行全髖置換手術(shù)。因病人病史較長(zhǎng)，很多伴有髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重?cái)伩s畸形，髖臼處有明顯缺損。當(dāng)前大多醫(yī)院是術(shù)前牽引，手術(shù)中離斷攣縮內(nèi)收肌，選擇股骨頸較短的假體，髖臼處填充骨水泥等方法。但患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，假體易松動(dòng)，效果欠滿意。我們選取1999年9月至2010年3月治療231例晚期嚴(yán)重的股骨頭壞死患者，由我科完成、資料完整的晚期股骨頭壞死病例，全組應(yīng)用LINK人工髖關(guān)節(jié)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，平均隨訪5.6年療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與辦法

1.1 對(duì)象 本組230髖，男80例（130髖），女75例（100髖），年齡42-78歲，平均62.6歲，酒精性壞死47例，激素性壞死20例，創(chuàng)傷導(dǎo)致股骨頭壞死6例，銀屑病導(dǎo)致的股骨頭壞死4例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致壞死3例，術(shù)后病理為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎80例，病理結(jié)果為骨性關(guān)節(jié)炎70例。全組病例均符合1986年日本聯(lián)合情報(bào)中心股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；壞死分期采用1992國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)分期系統(tǒng)[2]。全組采用LINK骨水泥型全髖。

1.2 住院流程 全組患者入院常規(guī)檢查下肢彩超，D-dimmer，心、肺、肝、腎功能，檢查電解質(zhì)、血糖、凝血功能，合并糖尿病患者控制血糖<12mmol/L；高血壓患者控制血壓：收縮壓<160mmHg；呼吸道感染、泌尿系感染應(yīng)予控制；術(shù)前按照標(biāo)準(zhǔn)股骨和髖臼模版測(cè)量所需假體型號(hào)。手術(shù)入路全組采用后外側(cè)切口，術(shù)后4小時(shí)-術(shù)后35天抗凝治療（如果病人可以口服盡量使用利伐沙班），鼓勵(lì)病人行患肢功能鍛煉，并輔以踝泵及氣壓治療。術(shù)后24-72小時(shí)或24h引流量小于60ml拔引流管，引流管帶部分引流液送檢驗(yàn)科行一般細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)。術(shù)后6-10天在輔助工具或陪護(hù)幫助下，下床行走。術(shù)后2周左右拆線。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 嚴(yán)重?cái)伩s的關(guān)節(jié)囊處理 常規(guī)標(biāo)志并切斷梨狀肌后，縱行切開關(guān)節(jié)囊（嚴(yán)重?cái)伩s的病例需切除10-2點(diǎn)處的關(guān)節(jié)囊及增厚增生的臼唇），輕柔脫出股骨頭，圓韌帶動(dòng)脈止血，根據(jù)模板保留適長(zhǎng)股骨頸截除股骨頭，根據(jù)屈曲攣縮情況，選擇性切除橫韌帶處關(guān)節(jié)囊：我們經(jīng)驗(yàn)180例切除臼頂及前后壁處關(guān)節(jié)囊即可，但有28例攣縮較重，除上述操作外應(yīng)行橫韌帶處關(guān)節(jié)囊松解，但應(yīng)注意避免橫韌帶下操作，所以我們會(huì)將髖臼拉鉤（鈍頭）插入已松解分離的橫韌帶處，或用手術(shù)鉗提起橫韌帶處關(guān)節(jié)囊，直視下操作，另有20例因假臼增生較多，周圍組織無法區(qū)分明確，故去除部分關(guān)節(jié)囊的同時(shí)，咬骨鉗清理部分增生假臼。然后在髖臼適當(dāng)位置鉆入斯氏針，預(yù)彎后可充分顯露髖臼，此時(shí)髖臼周圍組織已完全松解，部分病例會(huì)殘留有外展受限，可以手術(shù)后離斷內(nèi)收肌。

1.3.2 嚴(yán)重缺損的對(duì)策 ①導(dǎo)向器保持約45°髖臼角、15°前傾角修整打磨髖臼，因髖臼磨損較重，無法按常規(guī)修整打磨至軟骨下骨使髖臼呈點(diǎn)狀出血。230例病人中151例病人髖臼軟骨已嚴(yán)重磨損，髖臼的軟骨下骨出現(xiàn)硬化（軟骨缺損50%以上占102例），而且硬化的髖臼內(nèi)又存在部分囊性變區(qū)，空洞區(qū)，我們?cè)谛拚牦y臼后，會(huì)用小刮匙將囊性空洞區(qū)刮除，用適當(dāng)大小的松質(zhì)骨植骨（松質(zhì)骨可利用股骨頭內(nèi)，大粗隆內(nèi)側(cè)，或同種異體骨）。并將松質(zhì)骨打?qū)?，在硬化髖臼處用特制鉆孔器打孔（勿打穿髖臼），再按常規(guī)安裝骨水泥假體。其中45例患者假臼形成明顯，髖臼較大，但臼頂及臼底主要為容積性缺損，60歲以上的病人可能會(huì)伴有后壁及前壁的結(jié)構(gòu)性缺損，部分病人會(huì)有混合性缺損，對(duì)此我們采用臼底，臼壁打壓植骨，放置鈦杯，臼緣臼唇使用大塊同種異體骨螺釘臨時(shí)固定，再根據(jù)臼壁情況決定是否放置鈦杯（通過特制打孔器打孔后明確臼壁厚度，3mm以下使用鈦杯），再按常規(guī)安裝骨水泥假體。②230例病人中65例患者股骨頭已大部分消失僅殘留有極少變形股骨頭甚至僅留有變形的股骨頸與嚴(yán)重缺損的髖臼接觸，適當(dāng)截取股骨頸，保留至少1.5cm，如果無法保留此長(zhǎng)度，術(shù)前向病人交待假體塌陷幾率較大，術(shù)中使用骨水泥做出股骨距。股骨上段擴(kuò)髓，應(yīng)用第三代骨水泥技術(shù)安放固定股骨假體，選擇相匹配的人工股骨頭假體，前曲、后伸、內(nèi)收、外展患髖無脫位，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

全組隨訪2-10年，平均5.6年。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，具體包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形4方面。優(yōu)為≥90分，良為80-89分，可為70-79分，差為<70分。全組患髖功能Harris評(píng)分：術(shù)前（41.0±5.6）分，末次隨訪（96.5±3.6）分；術(shù)后優(yōu)良率92%（18/21）。其中，優(yōu)185例、占80%，良37例、占16%，可8例、占4%。

術(shù)后并發(fā)癥：3例發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT），溶栓治愈，全組無肺栓塞并發(fā)癥。2例傷口發(fā)生脂肪液化淺表感染，局部換藥清除壞死組織，Ⅱ期縫合治愈。1例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)牽拉傷，理療營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治愈。無一例脫位。2例術(shù)后4年隨訪，CR片顯示股骨假體柄及髖臼有松動(dòng)，尤其股骨柄周圍伴有骨密度減低，考慮顆粒病，給以返修。

3 討 論

股骨頭壞死是一種常見性疾病，一旦發(fā)生股骨頭塌陷，保守的治療方法很難獲得滿意療效。人工股骨頭置換術(shù)簡(jiǎn)單、技術(shù)水平要求不高、創(chuàng)傷較小，但出現(xiàn)后期疼痛，髖臼磨損，假體下沉翻修率較高；目前大多數(shù)醫(yī)院使用全髖置換術(shù)。在這里，我們歸納自己的一些嚴(yán)重病例，甚至有的病人僅有股骨頸與髖臼接觸，髖臼缺損嚴(yán)重。我們采用術(shù)前評(píng)估，與病人有效溝通，術(shù)中松解甚至切除部分關(guān)節(jié)囊，髖臼缺損處打壓或大塊植骨，必要時(shí)放置鈦杯的處理方案，明顯改善晚期股骨頭壞死患者的術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及關(guān)節(jié)使用壽命，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪。Goldber[3]總結(jié)130例（145髖）難治性股骨頭壞死，實(shí)施骨水泥人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)的患者，經(jīng)過平均8.6年的隨訪，股骨柄假體松動(dòng)率為1.6%，髖臼松動(dòng)率為4%，臨床療效滿意，但多建議術(shù)前牽引。Kim對(duì)65例、平均年齡57.3歲、雙側(cè)難治性股骨頭壞死患者使用骨水泥型股骨柄假體，通過平均8.2年的隨訪，Kim認(rèn)為嚴(yán)重股骨頭壞死患者術(shù)后優(yōu)良率較低（48%）。與我們術(shù)后92%的優(yōu)良率有明顯差距。

本組3例發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT），DVT發(fā)生有3種原因：靜脈滯流、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：患肢明顯腫脹，腓腸肌區(qū)、踝區(qū)、足背壓痛，踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸時(shí)小腿后側(cè)疼痛。分析原因：術(shù)中損傷靜脈壁、內(nèi)膜受機(jī)械性損傷；手術(shù)后因患側(cè)較手術(shù)前有延長(zhǎng)，髖部及大腿內(nèi)后側(cè)疼痛明顯，病人因疼痛不能配合有效功能鍛煉，致靜脈滯流。有些病人年紀(jì)較大，血液處于高凝狀態(tài)，既往有糖尿病高血脂等因素有關(guān)。對(duì)此我們給以術(shù)后氣壓治療，皮下注射低分子肝素鈣等方法。目前使用利伐沙班口服，一般如果病人能接受使用35天，未見有DVT發(fā)生。

2例傷口發(fā)生脂肪液化淺表感染，局部換藥清除壞死組織，Ⅱ期縫合治愈。分析原因有病人肥胖，皮下脂肪多，術(shù)中拉鉤壓迫，術(shù)后蛋白低等原因。我們采用在關(guān)閉切口之前，用組織剪將切口兩側(cè)受壓的脂肪去掉少許，見有新鮮血液流出為止，再關(guān)閉切口。1例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)牽拉傷，分析原因?yàn)樾g(shù)中過度牽拉壓迫坐骨神經(jīng)，髖臼拉鉤直接挫傷坐骨神經(jīng)，手術(shù)后患肢有較長(zhǎng)延長(zhǎng)（大于3-4cm）有關(guān)，給以髖部屈曲，膝部屈曲墊高，營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)等處理，癥狀消失。臨床表現(xiàn)：下肢麻木，感放射痛，咳嗽時(shí)加劇。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生率0.7%-3.5%，坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、腓總神經(jīng)均可能發(fā)生。2例術(shù)后4年隨訪，CR片顯示股骨假體柄及髖臼有松動(dòng)，尤其股骨柄周圍伴有骨密度減低，考慮顆粒病，給以返修。Goodman提出微動(dòng)理論和微粒理論，闡述了假體無細(xì)菌性松動(dòng)機(jī)制：由于假體微動(dòng)產(chǎn)生磨損微粒，不同微粒激活界膜組織，產(chǎn)生各種局部因子，激活破骨細(xì)胞，使骨溶解，從而造成假體無細(xì)菌性松動(dòng)。

總之，切除部分責(zé)任關(guān)節(jié)囊，髖臼缺損處有效植骨明顯改善晚期股骨頭壞死患者的術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及關(guān)節(jié)使用壽命，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪。全組隨訪2-10年，平均5.6年。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，具體包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形4方面。優(yōu)為≥90分，良為80-89分，可為70-79分，差為<70分。全組患髖功能Harris評(píng)分：術(shù)前（41.0±5.6）分，末次隨訪（96.5±3.6）分；術(shù)后優(yōu)良率92%（18/21）。其中，優(yōu)185例、占80%，良37例、占16%，可8例、占4%。

參考文獻(xiàn)

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