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【摘要】由于各種創(chuàng)傷造成患者手指近、中節(jié)皮膚軟組織的缺損在臨床上頗為多見，并且時(shí)常伴有指骨、神經(jīng)肌腱的損傷或外露。臨床修復(fù)的方式有一定的局限性^[1-3]，然而以2-4指指蹼動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)類似創(chuàng)面具有血供可靠，皮瓣質(zhì)地，色澤、厚度與受區(qū)接近等優(yōu)點(diǎn)。我科自2010年2月至2012年10月，應(yīng)用指蹼動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)24例中、環(huán)、小指近節(jié)及中節(jié)皮膚軟組織缺損，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

【關(guān)鍵詞】指蹼動脈皮瓣修復(fù)；軟組織缺損

【中圖分類號】R62【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-07-02

1資料與方法

1.1一般資料：

24例2-3指皮膚軟組織缺損的患者，男14例，女10例，年齡16-48歲，均為外傷引起的近節(jié)、中節(jié)較大面積的軟組織缺損。致傷原因：電鋸傷8例，擠壓傷6例，切割傷10例，伴骨折脫位有11例，伴肌腱損傷8例，神經(jīng)損傷13例，其中第二指蹼動脈皮瓣9例，第三指蹼動脈皮瓣10例，第四指蹼動脈皮瓣5例。皮膚缺損面積為0.6cm×1.2cm-2.0cm×2.6cm。

1.2皮瓣設(shè)計(jì)：

根據(jù)手指皮膚軟組織缺損的形狀及大小設(shè)計(jì)皮瓣并標(biāo)記。通常把皮瓣均設(shè)計(jì)成橄欖形，長寬均略大于創(chuàng)面。多普勒探指蹼動脈的穿支點(diǎn)，并以此為血管蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣的切取近端不宜超過腕背橫紋。軸線：指背側(cè)緣（橈尺側(cè)）經(jīng)掌指關(guān)節(jié)向近側(cè)的延長線，指背皮神經(jīng)及靜脈的走行線上。

1.3手術(shù)方法：

手術(shù)均在臂叢阻滯麻醉下進(jìn)行，上臂扎氣囊止血帶，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，切除挫傷嚴(yán)重以及失活的皮膚軟組織，若合并骨折、關(guān)節(jié)脫位、肌腱損傷的患者按骨科常規(guī)復(fù)位固定，并吻合肌腱。先沿標(biāo)記好的皮瓣切取范圍做近端切口，沿皮瓣設(shè)計(jì)的軸線方向向遠(yuǎn)端切取皮瓣，仔細(xì)觀察橈神經(jīng)淺支或尺神經(jīng)手背支并保證其位于皮瓣內(nèi)，并且將神經(jīng)周圍0.5cm的筋膜組織一起攜帶，結(jié)扎指蹼靜脈干近端，銳性切斷掌背神經(jīng)，保護(hù)指背伸肌腱及腱周組織的完整性，將皮瓣在腱周組織的淺面逆行掀起向遠(yuǎn)端游離致指蹼動脈的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)（通常位于相鄰兩掌指關(guān)節(jié)背側(cè)），結(jié)扎掌深弓或掌心動脈發(fā)出的交通支。通?？杀Ａ?-12mm的蒂部及其周邊軟組織以免蒂部受壓。指蹼動脈皮瓣通常明道轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)3cm范圍以內(nèi)通?？芍苯涌p合，不能直接縫合的采用中厚皮片植皮。

1.4術(shù)后處理：

術(shù)后通常予以抗炎、抗凝、抗痙攣等對癥支持治療。術(shù)后石膏固定功能位7-12天，若合并骨折或肌腱損傷則石膏固定2周，直接縫合者術(shù)后1周開始功能鍛煉，植皮者術(shù)后2周開始功能鍛煉。

2結(jié)果

本組皮瓣全部存活，2例術(shù)后早期出現(xiàn)靜脈危象，予以抬高患肢，向心性按摩促進(jìn)靜脈回流，2例術(shù)后48小時(shí)遠(yuǎn)端出現(xiàn)青紫及水泡，經(jīng)拆除蒂部部分縫線后皮瓣逐漸紅潤。所有病例患者隨訪時(shí)間為3-6月，皮瓣的色澤基本與臨近皮膚相似，皮瓣平坦，質(zhì)量軟，恢復(fù)滿意，手指的伸屈活動功能基本恢復(fù)正常。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定^[4]，優(yōu)20例，良3例，可1例，優(yōu)良率為95.8%。

3討論

指蹼處掌背側(cè)動脈的吻合支又稱為指蹼動脈，與指蹼游離緣相距12.5（10.8-15.2），其體表投影通常位于掌骨頭連接中點(diǎn)指指蹼游離緣的中遠(yuǎn)1/3處，血管外徑約0.8mm^[5]，長度約8.8-13.0mm，在手背主要與掌背動脈吻合，在掌側(cè)主要與指掌側(cè)總動脈和指固有動脈相吻合。第2、第3、第4掌背動脈由腕背動脈網(wǎng)發(fā)出，位置較為表淺并恒定，行走于相應(yīng)的背側(cè)骨間肌淺面，行至掌骨間后與相應(yīng)的指蹼動脈吻合，并發(fā)出2條指背動脈營養(yǎng)相鄰手指近節(jié)指背。指蹼動脈皮瓣在指蹼處背側(cè)支為血管蒂，沿背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管軸切取皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面，皮瓣的血供經(jīng)指掌側(cè)總動脈和指固有動脈的血管吻合至相應(yīng)的皮瓣，再通過皮下靜脈網(wǎng)至其伴行的靜脈回流入手掌靜脈網(wǎng)，形成完整的皮瓣的循環(huán)血管網(wǎng)^[6-8]。

采用指蹼動脈修復(fù)手指創(chuàng)面缺損，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣外形美觀，質(zhì)地與受區(qū)相近，柔韌度及彈性好，皮瓣不臃腫。②指蹼動脈位置較恒定，供應(yīng)掌背的血供可靠，皮瓣臨近傷區(qū)手指，解剖相對容易，手術(shù)操作簡單，成活率高。③若手術(shù)區(qū)為I期完成，術(shù)中可根據(jù)患者的傷情進(jìn)行基建移植或神經(jīng)吻合。④供區(qū)通常均以直接縫合，切口不跨過掌指關(guān)節(jié)，不影響掌指關(guān)節(jié)活動。⑤皮瓣的切取位置為手背掌骨中段，供區(qū)相對平坦，切取方便、可減少對掌指關(guān)節(jié)的干擾，利于術(shù)后手功能的恢復(fù)。其缺點(diǎn)是皮瓣的切取面積較小，若手指創(chuàng)面超過3cm，切取皮瓣以后供區(qū)需植皮，手背遺留瘢痕，影響美觀。

以往的研究發(fā)現(xiàn)，從橈側(cè)到尺側(cè)掌背動脈及指蹼動脈的出現(xiàn)率逐漸下降，吻合數(shù)量也逐漸減少，并且有完全缺如現(xiàn)象^[9-11]，因此，術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用Doppler確定指蹼動脈位置，并以此為皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸心點(diǎn)。指蹼動脈皮瓣與傳統(tǒng)的掌背動脈皮瓣相比，該動脈以指動脈的指蹼穿支為蒂，血液供應(yīng)主要依賴指掌側(cè)總動脈和指固有動脈的吻合支提供，無需包含掌背動脈。設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，皮瓣的切取通常大于創(chuàng)面20%，以防止張力過大影響皮瓣血運(yùn)，術(shù)中一般主張血管蒂明道轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，防止隧道縫合后張力過大影響皮瓣血運(yùn)。指蹼動脈皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面后靜脈回流障礙是手術(shù)失敗的主要原因，因此，術(shù)中應(yīng)多保留血管蒂周邊的筋膜及脂肪組織，以確保皮瓣可靠的靜脈循環(huán)。手背供區(qū)在閉合傷口時(shí)可采用“Z”字成形術(shù)，避免直線瘢痕，以防止攣縮畸形。

參考文獻(xiàn)

[1]Nazerani S，Motamedi MH，Nazerani T，et al.Treatment of traumatic degloving injuries of the fingers and hand：introducing the "compartmented abdominal flap".Tech Hand Up Extrem Surg，2011，15（3）：151-155.

[2]Sebastin SJ，Mendoza RT，Chong AK，et al.Application of the dorsal metacarpal artery perforator flap for resurfacing soft-tissue defects proximal to the fingertip.Plast Reconstr Surg，2011，128（3）：166e-178e.

[3]Ki SH，Hwang K，Kim DH，et al.A toenail flap based on the fibro-osseous hiatus branch for fingernail reconstruction.Microsurgery，2011，31（5）：371-375.

[4]潘生德，顧玉東，侍德.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志，2000，（3）：130.

[5]Koch H，Bruckmann L，Hubmer M，et al.Extended reverse dorsal metacarpal artery flap：clinical experience and donor site morbidity.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2007，60（4）：349-355.

[6]Battiston B，Artiaco S，Antonini A，et al.Dorsal metacarpal artery perforator-based propeller flap for complex defect of the dorsal aspect in the index finger.J Hand Surg Eur Vol，2009，34（6）：807-809.

[7]Aydin HU，Mengi AS.Recurrent interdigital pilonidal sinus treated with dorsal metacarpal artery perforator flap.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（12）：e832-834.

[8]張文龍，張子明，高順紅等.改良掌背動脈穿支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（4）：332-335.

[9]張燕翔，周鋼，王和駒等.指固有動脈背支掌背逆行島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損.中華顯微外科雜志，2009，32（6）：497-498.

[10]Vuppalapati G，Oberlin C，Balakrishnan G."Distally based dorsal hand flaps"：clinical experience，cadaveric studies and an update.Br J Plast Surg，2004，57（7）：653-667.

[11]Camporro D，Vidal D，Robla D.Extended applications of distally based axial adipofascial flaps for hand and digits defects.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（12）：2117-2122.