楊劍偉　林亞琴

【摘要】頭皮冠狀切口對(duì)于頜面部中上份骨折，尤其是對(duì)于錯(cuò)位愈合的陳舊性骨折或多發(fā)骨折，復(fù)位準(zhǔn)確，固定牢靠，能有效保證手術(shù)的的質(zhì)量和效果，是一種安全、有效的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】頜面部；骨折；頭皮冠狀切口

【中圖分類號(hào)】R714.44+2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）08-71-01

面中部骨折指包括上頜骨、顴骨、鼻骨、眼眶、顴弓以及部分下頜骨的骨折，在頜面部損傷中常見，大概約占面部所有骨折的1/4。該部位的骨折容易導(dǎo)致明顯的面部畸形和功能障礙，并且多數(shù)合并顱腦損傷，早期正確妥善的治療對(duì)于患者的功能、外觀的恢復(fù)起決定性的作用^[1]。對(duì)于面中份的骨折臨床醫(yī)生設(shè)計(jì)了較多的手術(shù)徑路，我科通過頭皮冠狀切口治療，取得了較好的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇 2010 年 2 月—2012 年 10 月住院的上下頜骨、顴骨、眶骨骨折患者，入選病例共 30 例， 其中男 19 例， 女11 例，骨折累及雙側(cè)面中份骨5例，單側(cè)多發(fā)骨折25例， 年齡22～ 60 歲。所有的患者術(shù)前都經(jīng)過CT等確診。

1.2方法

患者均采用頭皮冠狀位切口翻瓣，切口起自一側(cè)的耳屏前，沿冠狀面向上延長經(jīng)顳部轉(zhuǎn)向額部發(fā)際后約2～3cm至對(duì)側(cè)耳屏前。在顱頂處，順毛囊方向直接切透頭皮及帽狀腱膜到骨膜表面，頭皮夾止血，在顳部耳屏區(qū)切開皮膚至顳淺筋膜。將整個(gè)皮瓣在顱頂部沿骨膜表面向前剝離翻轉(zhuǎn)，在距眶上緣約2cm處切開骨膜在骨膜下向下剝離，暴露眶上神經(jīng)血管束，鑿除眶上孔下緣的骨質(zhì)便于整個(gè)皮瓣向下剝離暴露面中份骨骼。顳部在顳淺筋膜深面顳深筋膜淺層的表面走形，在距離顴弓約2cm處切開顳深筋膜淺層，在筋膜下脂肪層間隙內(nèi)走形至顴弓表面后切開骨膜暴露整個(gè)顴弓，將整個(gè)切口在該層次連接，可以充分暴露眼眶外側(cè)壁、顴骨、顴弓、鼻骨根部。25例單側(cè)顴面部骨折的患者采用改良美容頭皮冠狀切口，即從一側(cè)耳屏前向上到達(dá)顳頂部后轉(zhuǎn)向前份止于顱頂正中線，切口止于頭皮發(fā)際內(nèi)。

1.3結(jié)果

術(shù)后觀察患者創(chuàng)口愈合情況，面中份骨CT三維重建，頜面部外形，上下頜開口度。所有的患者創(chuàng)口一期愈合，無患者出現(xiàn)面神經(jīng)損傷癥狀，CT復(fù)查所有骨折對(duì)位良好，上下頜開口度正常，2例患者頭皮切口處禿發(fā)明顯，1例單側(cè)骨折顳區(qū)出現(xiàn)凹陷。

2討論

面中份骨折及手術(shù)治療的特點(diǎn)：面中份骨骼尤其是顴骨顴弓位于面部最為突出的位置，顴弓細(xì)長薄弱的外形結(jié)構(gòu)，最易受外來力量撞擊導(dǎo)致骨折移位，骨折斷端壓迫下方的下頜骨喙突及肌肉組織導(dǎo)致開口受限。上頜骨骨折導(dǎo)致上下頜咬合關(guān)系錯(cuò)亂，眶骨和顴骨骨折易導(dǎo)致復(fù)視、眼球內(nèi)陷或突出等臨床特征。面中份骨折后面部塌陷變型失去正常的空間結(jié)構(gòu)對(duì)照，給術(shù)者術(shù)中骨折復(fù)位造成一定的困難。上頜骨前壁骨質(zhì)薄弱，顴骨與周邊鄰骨的四個(gè)突起，拱形顴弓都是骨折好發(fā)部位^[2]。骨折的復(fù)位順序與步驟尤為重要。一般采用由下向上、由外向內(nèi)的復(fù)位原則。累及下頜骨的先固定下頜骨，再根據(jù)咬合關(guān)系固定上頜骨，最后行顴骨、顴弓、眶外側(cè)壁等骨折。

頭皮冠狀切口可以較完全地暴露骨折區(qū)，術(shù)野清晰，切口隱蔽，對(duì)于術(shù)野的開放達(dá)到較佳的效果，利于手術(shù)操作，基本上能達(dá)到解剖復(fù)位。該術(shù)式切口設(shè)計(jì)在發(fā)際內(nèi)，面部不留任何疤痕畸形，對(duì)于是年輕人的骨折整復(fù)手術(shù)，更易為患者接受^[3]。頜面部骨折往往伴有顱腦損傷，需要待生命體征穩(wěn)定后才能行頜面部的骨折治療，很多患者往往錯(cuò)過最佳骨折手術(shù)復(fù)位時(shí)間，對(duì)于陳舊性的顴骨、眶骨骨折，對(duì)于直視下沿錯(cuò)位愈合骨折線重新造成骨折至關(guān)重要。

面神經(jīng)損傷是頭皮冠狀切口手術(shù)中較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，手術(shù)過程中對(duì)于局部解剖不熟悉、手術(shù)切口不規(guī)范、未在正確的解剖層次操作等造成面神經(jīng)的損傷。顳部組織層次為皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜、顳肌、顱頂骨外膜及顱骨，面神經(jīng)走形于顳淺筋膜深面與顳深筋膜淺層表面之間，顳部切口過于靠前或者翻起皮膚組織瓣膜層次不正確易傷及面神經(jīng)顳支和顴支，造成患者術(shù)后額紋消失、眼瞼閉合不全等癥狀^[4]。對(duì)于術(shù)中牽拉等暫時(shí)性的損失，術(shù)前與患者應(yīng)有充分的交流，術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，局部表情肌訓(xùn)練，該癥狀幾乎都可以消失。

顱頂部皮下組織血管豐富，血管壁被周圍組織致密固定，切開后血管不易回縮，出血明顯，需及時(shí)壓迫或者頭皮夾止血。該部位毛囊豐富，手術(shù)切口應(yīng)該順毛囊方向，盡可能減少切口無毛發(fā)生長可能，：頭皮冠狀切口術(shù)后顳部凹陷的原因不明，絕大部分學(xué)者認(rèn)為顳深筋膜淺深層之間的顳部脂肪墊術(shù)后愈合不良所致。部分學(xué)者認(rèn)為可能與該區(qū)骨膜及顳深筋膜未嚴(yán)密縫合有關(guān)^[5]。目前尚無明確定論，所以術(shù)中操作需小心謹(jǐn)慎，減少脂肪墊損傷，對(duì)位嚴(yán)密縫合骨膜和顳部筋膜。

頭皮冠狀切口對(duì)于頜面部中上份骨折，尤其是對(duì)于錯(cuò)位愈合的陳舊性骨折或多發(fā)骨折，復(fù)位準(zhǔn)確，固定牢靠，能有效保證手術(shù)的的質(zhì)量和效果，是一種安全、有效的手術(shù)方法。

參考文獻(xiàn)

[1]張冬根，王冬英，鄒國榮，等.冠狀切口再面部多發(fā)性骨折治療中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3（27）：72.

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[3]謝家敏，武和明，劉延峰，等.頭皮冠狀切口在面中份骨折治療中的應(yīng)用分析[J].口腔醫(yī)學(xué)，2012，32，（4），203-205.

[4]賈周太，馬克理，劉轉(zhuǎn)子，等.頭皮冠狀切口不同位置切開骨膜對(duì)面神經(jīng)的影響[J].口腔頜面外科雜志，2009，19（6）：349-351.

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