劉朝霞

【摘要】目的：評價(jià)宮腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤的療效及安全性。方法：經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術(shù)或同時行經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)者48例，粘膜下子宮肌瘤中0型22例，Ⅰ型16例，Ⅱ型10例。根據(jù)術(shù)后月經(jīng)改善情況、剩余肌瘤有無增長、是否再次手術(shù)等將療效分為滿意和不滿意。結(jié)果：應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)治療粘膜下子宮肌瘤，術(shù)后滿意率為93.75%，0型、I型術(shù)后滿意率達(dá)100%。Ⅱ型子宮肌瘤中切除范圍≥70%者8例，術(shù)后隨訪殘余肌瘤不再增長。全部手術(shù)無一例并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：治療粘膜下子宮肌瘤，宮腔鏡手術(shù)是最佳選擇。正確選擇手術(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)格B超監(jiān)測是提高手術(shù)療效和安全性的保障。

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡；子宮粘膜；肌瘤

【中圖分類號】R711.22【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-94-02

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，利用宮腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤，可保留子宮，不影響卵巢功能，保存患者的生育能力，是一種療效可靠、安全、簡便的治療手段。我院采用宮腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤48例，療效滿意。

1臨床資料

1.1一般情況

2008年1月～2012年11月因子宮肌瘤導(dǎo)致異常子宮出血而行經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）或同時行經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）共48例。年齡34～65歲，平均44.5±6.3歲；有異常子宮出血41例；多發(fā)肌瘤4例，伴有痛經(jīng)8例，要求保留生育能力者11例。患病時間最短4個月，最長2年；36例合并貧血，7例合并高血壓病。手術(shù)方式：單純行TCRM術(shù)37例，同時行部分子宮內(nèi)膜切除術(shù)11例。

1.2 按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系將粘膜下肌瘤分為三種類型^[1]

0型：為有蒂粘膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展；Ⅰ型：無蒂，向肌層擴(kuò)展<50%；Ⅱ型：無蒂，向肌層擴(kuò)展>50%。本組資料中，0型22例，Ⅰ型16例，Ⅱ型10例。

2方法

2.1 手術(shù)操作

2.1.1 宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查方法：患者取截石位，膀胱適量自然充盈，常規(guī)沖洗并消毒外陰，同時行常規(guī)二維超聲，探查子宮位置、大小、有無畸形、子宮壁厚度、宮腔線位置、內(nèi)膜厚度、有無子宮肌瘤、肌瘤的大小及位置和附件情況等。自宮頸管外口向?qū)m頸管內(nèi)口放入蘸有5%利多卡因的棉簽，5min后擴(kuò)張宮頸至6.5號擴(kuò)張器，以5%葡萄糖液為膨?qū)m介質(zhì)，將宮腔鏡在B超引導(dǎo)下順宮腔方向?qū)㈢R體置入宮頸內(nèi)口，在直視下將鏡體朝子宮內(nèi)推進(jìn)。同時用B超探頭在恥骨聯(lián)合上方做橫切與縱切掃視，以宮腔內(nèi)的膨?qū)m液和鏡體為參照物，進(jìn)行全方位的觀察。在鏡體后退時，觀察宮腔形態(tài)、宮內(nèi)有無異?；芈?，并注重膨?qū)m前后聲像圖變化、宮壁有無膨?qū)m液滲入等。用上述方法明確診斷子宮肌瘤及其大小、位置以及與宮腔的關(guān)系。選取宮腔深度<10cm，子宮體積<孕10周的所有粘膜下肌瘤、直徑<6cm的壁間肌瘤以及合并漿膜下肌瘤無需切除的患者，行經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術(shù)和（或）經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)，用于治療異常子宮出血。

2.1.2宮腔鏡手術(shù)方法：于手術(shù)前夜陰道后穹窿放置米索前列醇600μg。連續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒外陰及大腿上1/3，鋪手術(shù)巾。自橡皮導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水至子宮充分顯影。宮口擴(kuò)張至12號擴(kuò)張器，置入切割鏡，用5%葡萄糖液連續(xù)灌流。術(shù)中應(yīng)用縮宮素10～20IU，加強(qiáng)子宮收縮，使深在肌層內(nèi)的肌瘤擠向?qū)m腔，有利于手術(shù)切割。首先觀察宮內(nèi)病變，對于有蒂粘膜下肌瘤可切成碎片取出，直徑<2cm者可切斷瘤蒂后鉗出，無蒂粘膜下肌瘤及內(nèi)突型壁間肌瘤可將肌瘤切除至與子宮壁平行，術(shù)中充盈的膀胱和宮腔內(nèi)的膨?qū)m液形成兩項(xiàng)對比，使用腹部B超進(jìn)行監(jiān)視，可清楚顯示宮腔方向、宮腔占位性病變及子宮壁厚度。切除組織時，基底組織受電熱影響造成脫水、皺縮、凝固，B超屏幕上出現(xiàn)強(qiáng)回聲，以提示切除范圍及深度，防止漏切和子宮穿孔。對較大肌瘤一次全部切除困難者，肌瘤切除范圍應(yīng)≥70%。最后用電切環(huán)或滾球電凝法進(jìn)行止血。切除組織稱重后送病理檢查。

2.1.3隨訪結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)后第1個月、3個月及半年常規(guī)進(jìn)行隨訪，以后每年隨訪1次。對有生育要求者，術(shù)后4周作宮腔鏡復(fù)查，了解宮腔恢復(fù)情況，防止宮腔粘連。完全滿足：術(shù)后無月經(jīng)或月經(jīng)量少、周期規(guī)律、無腹痛及其他不適，剩余肌瘤不增長或縮小，血紅蛋白恢復(fù)正常。滿足：月經(jīng)量多，但仍少于手術(shù)前，肌瘤不增長。不滿足：因月經(jīng)量增多至術(shù)前水平或因肌瘤增長而行二次經(jīng)宮頸子宮肌瘤電切術(shù)或開腹行全子宮切除術(shù)。

3結(jié)果

3.1手術(shù)情況本組48例子宮肌瘤患者宮腔鏡手術(shù)均順利完成

切除肌瘤平均稱重（30.6±11.4）g，最輕10g，最重105g；手術(shù)平均時間（32.5±8.4）min，最短18min，最長65min。除8例Ⅱ型粘膜下肌瘤切除范圍≥70%外，其余各類型均一次切凈。住院時間2～6d，平均（3.2±1.8）d。

3.2 療效評價(jià)

宮腔鏡治療子宮肌瘤的術(shù)后滿足率為93.75%，0型、Ⅰ型粘膜下肌瘤術(shù)后滿足率均達(dá)100%，Ⅱ型粘膜下肌瘤未一次切凈的8例患者中，有1例術(shù)后有不規(guī)則陰道出血，3個月后復(fù)查B超仍有肌瘤存在，再次行宮腔鏡手術(shù)切除殘余肌瘤，術(shù)后陰道出血停止，復(fù)查B超子宮壁回聲均勻。2例因術(shù)后不規(guī)則陰道出血，B超提示宮腔內(nèi)低回聲，肌壁間亦有肌瘤回聲，3個月后行腹腔鏡子宮切除。

3.3手術(shù)并發(fā)癥

本組術(shù)后6例有一過性發(fā)熱，均低于38.3℃，經(jīng)抗炎治療后體溫正常。無子宮穿孔、低鈉血癥、四周臟器損傷、感染等并發(fā)癥。

4討論

隨著新醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，以患者的生命質(zhì)量、社會活動、精神面貌作為手術(shù)治療的綜合指征，正越來越多地應(yīng)用于臨床。宮腔鏡手術(shù)成為了治療子宮粘膜下肌瘤的最佳方法。子宮肌瘤占婦科全部良性腫瘤的51.8%，在生育年齡婦女中，約有20%～25%患有此病。子宮出血是子宮肌瘤最常見的癥狀，甚至是唯一的癥狀。在各類子宮肌瘤中，粘膜下肌瘤最易引起出血，幾乎達(dá)100%，而壁間肌瘤和漿膜下肌瘤分別為74%和36%^[2]。由子宮肌瘤引起的出血，多數(shù)經(jīng)內(nèi)分泌治療不能奏效，傳統(tǒng)的治療方法是切除子宮以達(dá)到根治月經(jīng)過多和異常子宮出血的目的，但器官的切除會嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。宮腔鏡手術(shù)的問世，使得患有此種疾病婦女的治療成了一件十分輕易的事情，其不開腹，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，療效高，子宮無切口，保留了患者的器官。目前，宮腔鏡切除粘膜下子宮肌瘤在婦科已發(fā)展為成熟的手術(shù)，本資料治療子宮肌瘤滿足率達(dá)93.75%，其中0型、Ⅰ型粘膜下肌瘤的術(shù)后滿足率達(dá)100%。

參考文獻(xiàn)

[1]夏恩蘭，主編.婦科內(nèi)鏡學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.142.

[2]王淑貞，主編.中國婦產(chǎn)科專家經(jīng)驗(yàn)文集.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987.472.