崔鳳榮　鄒維華

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）08-124-02

骨盆骨折是創(chuàng)傷外科的常見病，大多數(shù)是受到直接強(qiáng)大暴力或擠壓所致，常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥的不良后果常較骨折本身更為嚴(yán)重。因此早期準(zhǔn)確地判斷病情，積極配合搶救及精心地護(hù)理，嚴(yán)密的觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，是避免或減輕骨盆骨折不良后果的關(guān)鍵。

1臨床資料

我科2008-2010年共收治26位骨盆骨折病人，男19例，女7例，年齡17-60歲，并發(fā)失血性休克4例，尿道損傷5例，膀胱破裂1例，盆壁腹膜外血腫13例，直腸會(huì)陰嚴(yán)重?fù)p傷1例，神經(jīng)損傷2例。

2并發(fā)癥的早期觀察及護(hù)理

2.1創(chuàng)傷性失血性休克

骨盆骨折后大出血是最危急、后果最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，是造成患者死亡的主要原因，骨盆骨折出血的來源主要包括（1）骨折斷端出血，骨盆屬于松質(zhì)骨，儲(chǔ)血量大，骨折后，斷端出血較多。（2）鄰近有動(dòng)靜脈叢，加之盆腔靜脈大多無靜脈瓣阻擋返流，骨折后可引起廣泛出血，出血常在1000ml以上。（3）鄰近盆壁的肌肉及盆腔臟器骨折移位可撕裂、刺傷這些結(jié)構(gòu)，并造成嚴(yán)重出血，因而失血性休克發(fā)生率高。對于閉合性骨折，要特別注意觀察全身情況、失血程度和局部血腫，骨折出血可表現(xiàn)為：下腹壁、腹股溝、陰囊（陰唇）甚至大腿內(nèi)側(cè)可出現(xiàn)廣泛的皮下淤血或血腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹膜后血腫。本組發(fā)生創(chuàng)傷性休克4例，入院時(shí)患者面色蒼白、煩躁、脈搏細(xì)弱，脈率120-140次/分、呼吸淺快26-32次/分，血壓70-80/50-60mmHg四肢濕冷。

護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察生命體征變化，給予心電監(jiān)護(hù)，每0.5-1h測量1次生命體征，必要時(shí)每15min測量一次，及時(shí)給予抗休克治療，給予高流量吸氧，注意末梢循環(huán)，給予保暖提高室溫或用棉被和毛毯，忌用暖水袋，以免增加微循環(huán)耗氧。建立 2條以上的靜脈通道，快速輸液、輸血，早期輸液速度可達(dá)2000ml-3000ml/h在短期內(nèi)補(bǔ)足血容量^[1]，傷后24h內(nèi)或骨折復(fù)位前使血壓維持在正常值的下限^[2]，及時(shí)糾正休克，如懷疑髂血管有損傷，則輸液通道不宜在下肢，以免液體不能進(jìn)入有效循環(huán)。

2.2盆壁腹膜外血腫

骨盆骨折沒損傷腹膜，出血部位位于腹膜外、來源于骨折斷端及損傷的血管，可引起盆壁腹膜外巨大血腫，出血量大可導(dǎo)致失血性休克，若血腫位于腰骶部，壓迫交感神經(jīng)導(dǎo)致其功能障礙，可出現(xiàn)腸蠕動(dòng)減弱或麻痹性腸梗阻，患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、停止排便排氣。

護(hù)理措施：觀察有無腹脹、嘔吐、停止排便排氣、腸鳴音減弱，如出現(xiàn)相應(yīng)癥狀體征則應(yīng)與腹內(nèi)臟器損傷相鑒別，早期作出相應(yīng)處理。如：禁飲食、胃腸減壓、肛管排氣等。

2.3膀胱、尿道損傷

尿道損傷是骨盆骨折的常見并發(fā)癥，好發(fā)于男性多由于恥骨支骨折所致，少數(shù)情況下，骨盆骨折斷端可直接刺傷后尿道，女性多見，尿道斷裂的主要表現(xiàn)為：（1）排尿困難及尿潴留。（2）尿道外口溢血或殘留血跡，是尿道損傷的重要體征之一。（3）會(huì)陰及下腹部脹痛。（4）導(dǎo)尿失敗，導(dǎo)尿管不能插入膀胱，無尿液流出或僅見少量鮮血。

膀胱破裂可由于直接暴力損傷或者是骨折段端直接刺傷膀胱，臨床主要表現(xiàn)為下腹部膀胱區(qū)疼痛，局部腫脹壓痛、肌緊張，有腸道蠕動(dòng)減弱等腹膜刺激征，不能觸及充盈的膀胱，導(dǎo)尿只有少量血尿。

護(hù)理措施：首先注意傷后能否自行排尿或排尿有無困難，不能自行排尿者，給予留置導(dǎo)尿，應(yīng)選擇細(xì)軟尿管，動(dòng)作應(yīng)輕柔，禁止反復(fù)插導(dǎo)尿管，以免加重尿道的損傷。導(dǎo)尿失敗及有腹膜刺激征者，要盡早通知醫(yī)生，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.4直腸肛門及生殖器官損傷

直腸損傷多由于骶骨骨折斷端直接或因明顯移位的骶骨、坐骨骨折撕裂直腸。

骨盆骨折者發(fā)現(xiàn)肛門出血為合并直腸損傷的主要體征之一，此外，患者可伴有下腹部疼痛或里急后重感，指肛檢查發(fā)現(xiàn)直腸出血，腹膜內(nèi)直腸損傷，早期可出現(xiàn)腹膜刺激征，患者主訴下腹部疼痛，并伴有明顯的腹膜刺激征。

護(hù)理措施：密切觀察腹部及肛門局部情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)生做好相應(yīng)處理：禁食、靜脈輸液，預(yù)防性應(yīng)用抗生素（防止彌漫性腹膜炎和直腸周圍厭氧菌感染）。并作好急癥手術(shù)準(zhǔn)備，對于腹部造瘺者，保持造瘺口周圍皮膚煩躁，每天換敷料，經(jīng)常觀察造瘺口周圍皮膚和組織有無感染征象，注意體溫變化，高營養(yǎng)飲食。術(shù)后應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)訓(xùn)練排便習(xí)慣、飲食的調(diào)節(jié)，造瘺袋的使用等，保留肛門者，手術(shù)一周后，開始肛門括約肌功能鍛煉，為后期造瘺還納后的肛腸功能恢復(fù)做準(zhǔn)備。

2.5神經(jīng)損傷

損傷的原因多由神經(jīng)走行部位的骨折脫位所致，可表現(xiàn)為牽拉、挫傷、撕裂、血腫機(jī)化、骨痂壓迫等。

臨床上，骨盆骨折常合并不完全性神經(jīng)損傷，主要表現(xiàn)為某一神經(jīng)分布區(qū)域的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。累及坐骨大切跡的骨折常合并坐骨神經(jīng)損傷。閉孔神經(jīng)損傷可表現(xiàn)為股內(nèi)收肌群麻痹及大腿內(nèi)側(cè)不規(guī)則痛覺減退。骶骨骨折所致的骶神經(jīng)損傷，可表現(xiàn)為膀胱功能障礙、陽痿等。

護(hù)理：手術(shù)后積極配合針灸及高壓氧治療；注重早期功能鍛煉，及早鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人做抗阻力肌肉鍛煉，足背伸功能鍛煉及髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)治療，預(yù)防肌肉萎縮，避免和減輕后遺癥；注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，避免過度牽拉，術(shù)后保持側(cè)屈膝60度及髖關(guān)節(jié)后伸位，可減輕坐骨神經(jīng)張力，降低神經(jīng)損傷。

參考文獻(xiàn)

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