黃玉娜

【中圖分類(lèi)號(hào)】R542.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）08-173-02

1病歷簡(jiǎn)介

患者，女性，71歲，因“持續(xù)胸痛2小時(shí)”入院。患者于2011年5月14日20時(shí)突發(fā)持續(xù)性胸痛、胸悶、氣短、頭暈。既往有高血壓病史10年余。入院查體：T36.20 CR 25 次/分P 82次/分BP167/100mmHg神志清，精神疲倦，呼吸急促，頸靜脈稍充盈，肺、腹部未見(jiàn)異常，心界稍左擴(kuò)大，心率80次/分，心律不齊，可聞及早搏，6次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。入院后檢查：心電圖：竇性心律，急性前壁心肌梗塞（STv1-v5上斜型抬高0.15--0.55mv）。心肌酶：CK 164U/L，CK-MB 17U/L，LDH 200U/L，AST 64U/L.肌鈣蛋白 陰性。入院診斷：1、急性ST段抬高心肌梗塞，頻發(fā)性室性早搏，心功能I級(jí)。2、高血壓2級(jí)極高危組。入院予臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，鎮(zhèn)痛，藥物：阿司匹林300mg首次，次日改為100mg 1次/日、氯比格雷75mg1次/日，倍他樂(lè)克12.5mg 2次/日、卡托普利 25mg 3次/日、低分子肝素鈣0.4ml皮下注射 q12h（療程7天）、調(diào)脂、及硝酸甘油靜脈泵入，及胺碘酮抗心律失常等治療，癥狀緩解，心電監(jiān)護(hù)上示竇性心律，未見(jiàn)早搏，次日復(fù)查心肌酶全部明顯增高，肌鈣蛋白陽(yáng)性；下午患者胸悶，氣促，肺底部可聞及少許濕性羅音，考慮心功能II級(jí)，加用利尿劑，其他同前。經(jīng)過(guò)2周治療后，患者無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)氣促，血壓、心率波動(dòng)平穩(wěn)，心律齊，無(wú)聞及早搏，復(fù)查心電圖：竇性心律，急性前壁心肌梗塞（STv1-v5上斜型抬高0.15--0.40mv）。心肌酶逐漸恢復(fù)正常，肌鈣蛋白陰性。心臟彩超：左心室內(nèi)徑增大，室間隔中間段、心尖段變薄，室壁運(yùn)動(dòng)明顯減弱，EF 41%。于2011年6月3日22：50時(shí)，患者因情緒激動(dòng)，哭泣，并突發(fā)胸悶、氣短，呼吸快，肺部可聞及濕性羅音，心率增快123次/分。強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管等處理，患者癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，約15分鐘心電監(jiān)護(hù)上示頻發(fā)性室性早搏，陣發(fā)性室速（180-240次/分），繼而患者抽搐、意識(shí)喪失、心電監(jiān)護(hù)示：室顫及一直線，立即心臟按壓，腎上腺素靜推及電除顫（單項(xiàng)波360J）后恢復(fù)竇性心律，頻發(fā)性室早。復(fù)查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST段同前，無(wú)明顯變化，心肌酶譜正常，肌鈣蛋白陰性，電解質(zhì)正常。予持續(xù)靜脈用胺碘酮抗心律失常、擴(kuò)管、抗凝等處理，患者于8小時(shí)內(nèi)發(fā)生電風(fēng)爆10余次，密切觀察、及時(shí)電除顫（共8次，360J）、心臟按壓搶救，均可恢復(fù)竇性心律，患者意識(shí)清醒，惡性心律發(fā)作頻繁，心功能不全加重，心電監(jiān)護(hù)上示頻發(fā)性室性早搏，時(shí)有短暫性室速。6月4日11時(shí)再出現(xiàn)室顫，電除顫后恢復(fù)竇性心律，心率82次/分，患者神志清，血壓偏低，之后加用美托洛爾注射液5mg+NS 20ml靜脈推（10分內(nèi)用完），并每30分鐘—4小時(shí)重復(fù)使用（根據(jù)心電監(jiān)護(hù)心律情況用），聯(lián)合持續(xù)靜脈胺碘酮30mg/h，癥狀逐漸緩解，電風(fēng)爆發(fā)作明顯減少。6月4日13時(shí)到6月5日10時(shí)，發(fā)生室顫1次，24小時(shí)后無(wú)再發(fā)生，并改口服倍他樂(lè)克25mg2次/日3天后，患者血壓低，心力衰竭，逐漸減量為6.25mg 2次/日，持續(xù)胺碘酮口服，繼續(xù)予臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，阿司匹林100mg 1次/日、氯比格雷75mg1次/日，卡托普利 25mg 3次/日、調(diào)脂、利尿及硝酸甘油靜脈泵入，糾正酸堿平衡，防治感染等治療。6月5日10：30時(shí)后至6月12日無(wú)再發(fā)生惡性心律失常，胸悶、胸痛、氣短癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，血壓、脈搏波動(dòng)平穩(wěn)。但于2011年6月14日凌晨突發(fā)意識(shí)障礙，心電監(jiān)護(hù)上心室顫動(dòng)200次/分，立即電除顫未成功，并心臟按壓、腎上腺素等積極搶救無(wú)效死亡。

2討論

本病例患者入院后根據(jù)臨床癥狀、體征、輔助檢查，診斷明確：急性ST段抬高前壁心肌梗塞，治療過(guò)程中主要出現(xiàn)癥狀：1、室性心律失常風(fēng)暴（簡(jiǎn)稱(chēng)電風(fēng)暴：24小時(shí)內(nèi)發(fā)生2次以上室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙而需立即電復(fù)律或電除顫等治療的癥狀群）。本病例發(fā)生電風(fēng)爆的原因分析主要有兩點(diǎn)：1.1 心肌缺血持續(xù)存在并一定程度上缺血進(jìn)一步加重。缺血心肌細(xì)胞的電生理異常表現(xiàn)為缺血早期膜電位降低和動(dòng)作電位時(shí)程縮短，引起異位自律性增高和不應(yīng)期縮短，易引起快速性心律失常；動(dòng)作電位振幅和Vmax降低以及不應(yīng)期離散，引起傳導(dǎo)性降低；心室顫動(dòng)閾值下降，易發(fā)生致命心律失常。治療中無(wú)行再灌注心肌治療，如溶栓、介入治療、冠狀動(dòng)脈搭橋。近年來(lái)再灌注治療使急性心肌梗塞病人治療成功率升高，病死率減少，早期再灌注治療是改善心室功能和提高生存率的關(guān)鍵，醫(yī)療救助者應(yīng)有緊迫感，盡快搶救，盡早藥物溶栓（12小時(shí)內(nèi)，根據(jù)病情定），無(wú)條件介入治療的醫(yī)院盡早轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院，或病情穩(wěn)定后行補(bǔ)救PCI。1.2患者情緒激動(dòng)，交感神經(jīng)興奮，兒茶分泌增加，冠狀動(dòng)脈痙攣或阻塞，自主神經(jīng)功能?chē)?yán)重失衡而誘發(fā)電風(fēng)爆，靜養(yǎng)也是治療急性心肌梗塞成功的關(guān)鍵之一。電風(fēng)爆不僅治療棘手，預(yù)后較差，死亡率及復(fù)發(fā)率較高，本病搶救成功的原因：密切觀察病情，及時(shí)搶救，胸外按壓，電除顫、電復(fù)律，恰當(dāng)運(yùn)用抗心律失常藥物：β—受體阻滯劑，選短效、起效快的美托洛爾，與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用，有效控制電風(fēng)爆的發(fā)生。必須加強(qiáng)病因治療，即缺血心肌再灌注治療，并積極選擇介入治療，置入ICD等。2、心力衰竭 與大量心肌壞死、心室重構(gòu)、心臟擴(kuò)大有關(guān)，心律失常也可誘發(fā)加重心衰，防治以上情況發(fā)生，積極治療原發(fā)病，防治其他誘因如：感染、營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡，精神因素等。

參考文獻(xiàn)

[1]郭繼鴻主編，胡大一. 中國(guó)心律學(xué)2009（第一版）[J].人民衛(wèi)生出版社.

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