楊桂理

【摘要】急性心肌梗死，也可稱為AMI。國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題提出心肌梗塞的診斷依據(jù)：胸痛病史、心電圖和血清酶的變化，3項中有2項陽性即可作診斷。目前階段針對AMI的標(biāo)準(zhǔn)定義為檢測到心肌生化標(biāo)志物尤其是肌鈣蛋白出現(xiàn)升高和或下降，至少有一次超過正常參考值上限的第99%百分位值并至少伴有下列一項缺血的證據(jù)：1、心肌缺血癥狀；2、新發(fā)ST-T的改變或新出現(xiàn)的LBBB；3、心電圖出現(xiàn)病理性Q波；4、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新的心肌喪失或新發(fā)的節(jié)段性室壁運動異常；5、冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)存在新鮮血栓。

【中圖分類號】R540.4+1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-181-01

在新的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，心肌生化標(biāo)志物作為急性心肌梗死診斷的基石。但是心電圖的改變不論是傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)還是新的診斷標(biāo)準(zhǔn)依然是診斷AMI的重要證據(jù)，因此心電圖對急性心肌梗死診斷的確定顯得十分重要。

1心電圖診斷急性心肌梗死的臨床價值

1.1心電圖仍然是目前最普及的心臟檢查工具，便宜而實用，對于多數(shù)急性心肌梗死具有提示診斷或確診的價值。曾有專家建議，心電圖應(yīng)該作為常規(guī)檢查之一，以減少一些急性心肌梗死的漏診。因為有些急性心肌梗死表現(xiàn)為非典型胸痛或其他部位疼痛，如果不做心電圖則容易漏診。

1.2心電圖能夠在最早的時間里顯示出心肌缺血、心肌梗死。一般情況下，心肌缺血發(fā)生時，首先出現(xiàn)的表現(xiàn)是心室的舒張功能異常，其次是收縮功能異常，即節(jié)段性室壁運動異常。再次是心電圖改變；最后是病人出現(xiàn)胸痛的癥狀。由于心電圖的改變出現(xiàn)在胸痛發(fā)生之前，因此其對心肌缺血、梗死的診斷比病人的癥狀更敏感。對于有胸痛的病人來說，心電圖常常已經(jīng)出現(xiàn)陽性改變。

1.3由于急性缺血事件的類型可以通過心電圖的ST段反映出來，為此，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome， ACS）以及急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）都依據(jù)ST段的改變分成ST段抬高型和非ST段抬高型。因此可以在最早的時間里做出是“ST段抬高型”還是“非ST段抬高型”急性冠脈綜合征或心肌梗死的診斷，從而有助于選擇治療。因為ST段抬高型急性冠脈綜合征或心肌梗死首先選擇的介入治療或靜脈溶栓治療，以達(dá)到開通閉塞血管之目的。在再灌注治療后，心肌梗死心電圖迅速改善有預(yù)后價值。

1.4心電圖可以提供心肌缺血或梗死部位和范圍的診斷。對于一個臨床醫(yī)師來說，不僅要做出急性心肌梗死的診斷，同時也要明確梗死的部位和范圍。通過心電圖的導(dǎo)聯(lián)，可以判斷梗死（病變）相關(guān)血管，不僅有助于判斷病人的病情，也有利于介入治療時盡早開通梗死動脈。

1.5心電圖比心肌損傷標(biāo)記物更能反映病情的輕重，比如缺血、梗死的面積、是否為左主干病變。通過ST段改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)或QRS波群積分可以比較準(zhǔn)確判斷梗死心肌的范圍或面積，進(jìn)而可以了解病人的預(yù)后。

1.6心電圖可以判斷急性心肌梗死合并的其他異常，尤其是心律失常。對于AMI病人來說，除了心肌壞死本身的表現(xiàn)，還常常出現(xiàn)心律失常。急性前壁心肌梗死病人容易出現(xiàn)室性期前收縮（早搏）、室性心動過速、甚至心室顫動。而下壁心肌梗死容易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，但以后多能恢復(fù)。AMI合并束支阻滯（尤其是左束支阻滯）時常提示預(yù)后不良。

雖然各種檢查不斷涌現(xiàn)，尤其是冠狀動脈造影等新技術(shù)。但是，需要指出的是，心電圖仍然是最基本的診斷工具，尤其是對急性冠脈綜合征的診斷更具有重要的臨床價值。對于正在發(fā)作胸痛的病人，如果心電圖完全正常，則急性冠脈綜合征引起的心肌缺血或心肌梗死的可能性不大。如果心電圖為不確定的改變，則需要結(jié)合病人的情況，或動態(tài)觀察心電圖變化。

2診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

傳統(tǒng)上將急性心肌梗死的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為出現(xiàn)了異常的Q波（Q波時限≥30ms或≥40ms，Q波深度≥1/4R）伴ST段抬高；ST段抬高的形態(tài)（如弓背向上型）及動態(tài)演變對AMI的診斷具有重要的價值。

2.2 急性心肌梗死心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.32009年AHA/ACCF/HRS建議的標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1ST段抬高：V2、V3導(dǎo)聯(lián)男性ST段抬高≥0.2mv（40歲以下≥0.25mv）女性≥0.15mv，其他導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.10mv（男、女），附加導(dǎo)聯(lián)（包括V3R、V4R、V7—V9導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高≥0.05mv。（30歲下的男性則是≥0.10mv，女性≥0.O5mv）

2.3.2ST段壓低：V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST壓低≥0.05mv，其他導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.10mv。

3結(jié)果

在上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)具備簡潔實用的特點，缺陷是未能體現(xiàn)心肌梗塞早期診斷，也未考慮性別、年齡及導(dǎo)聯(lián)因素對診斷的影響，對異常Q波及ST段抬高缺乏統(tǒng)一明確的定義。新的標(biāo)準(zhǔn)采用針對年齡、性別以及導(dǎo)聯(lián)相關(guān)的ST段異常的標(biāo)準(zhǔn)判定，更加的精細(xì)、準(zhǔn)確。進(jìn)一步的提升了針對急性心肌梗死以及急性心肌缺血等判定的靈敏度以及特異度，同時，在判定的標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，由于分類比較的詳細(xì)，所以也是相應(yīng)的在一定程度上提高了臨床價值。

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