王雪華??

【摘要】 目的 分析兩例剖宮產(chǎn)術(shù)后猝死病例討論猝死原因。方法 整理收集四年中兩例剖宮產(chǎn)術(shù)后猝死臨床資料。結(jié)果 剖宮產(chǎn)術(shù)后血液成高凝狀態(tài)、盆腔淤血、手術(shù)致血管內(nèi)皮損傷為血栓形成的高發(fā)因素。結(jié)論 提高對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，努力減少、積極預(yù)防圍手術(shù)期血栓形成。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；肺栓塞猝死；預(yù)防血栓形成

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.241 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4313-01

1 資料與方法

1.1 病例1 杜某，女36歲，于2009年12月22日22點(diǎn)由急診120接入我院，患者三天前孕39周，因高齡初產(chǎn)，臀位在附近鄉(xiāng)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前檢查：T、P、R、BP均正常。心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹隆如孕足月?tīng)睿纹⒂|及不滿意，雙下肢無(wú)水腫。產(chǎn)科檢查：腹圍100cm，宮高34cm，無(wú)宮縮，胎心140次每分，胎膜未破。臨床檢查：心電圖、血常規(guī)、肝功能、腎功能、無(wú)異常。于2009年12月20日9點(diǎn)行剖宮產(chǎn)娩一活男嬰，術(shù)中胎盤胎膜無(wú)異常，新生兒一分鐘、五分鐘阿氏評(píng)分10分，體重3500克，羊水清，術(shù)中出血300ml，手術(shù)順利。術(shù)后給予預(yù)防感染、縮宮素及補(bǔ)液治療，患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，子宮收縮具體，惡露正常，排便排氣正常。術(shù)后5小時(shí)下床活動(dòng)時(shí)暈倒在地，意識(shí)喪失，5分鐘后清醒，訴心慌、呼吸困難，繼而呼吸困難加重，呼叫120接入我院，入院查體：血壓為零，神智清，精神緊張，面色紫紺，心率150次分，雙肺布滿濕啰音。子宮收縮具體，宮底臍下一指，刀口敷料干燥，陰道出血不多，查血常規(guī)Hb100g/L，白細(xì)胞12.3×109，PLT239/109，心電圖提示：心動(dòng)過(guò)速、V1-V4T波倒置，肺性P波。彩超提示：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮、盆腔無(wú)明顯大量積液，入院后給予高流量吸氧，升壓、強(qiáng)心藥物應(yīng)用等抗休克處理，患者呼吸困難，紫紺進(jìn)行性加重，恐懼異常。大呼家人安排后事，入院40分鐘呼吸心跳停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救1小時(shí)，無(wú)效死亡。

1.2 病例2 李某37歲于2012年12月20因孕39周，疤痕子宮，行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前檢查：2012T、P、R、BP均正常。心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹隆如孕足月?tīng)?，肝脾觸及不滿意，雙下肢無(wú)水腫。產(chǎn)科檢查：腹圍100cm，宮高34cm，無(wú)宮縮，胎心140次每分，胎膜未破。臨床檢查：心電圖、血常規(guī)、肝功能、腎功能、無(wú)異常。2012年12月21日11點(diǎn)剖一活女嬰，體重3750克，一分鐘、五分鐘阿氏評(píng)分10分，羊水清，子宮收縮好。術(shù)中出血250ml，手術(shù)順利。術(shù)后給與常規(guī)預(yù)防感染、縮宮、補(bǔ)液支持治療。患者未述特殊不適，子宮收縮好，陰道出血不多，未排氣。手術(shù)后32小時(shí)尿管拔出、下床活動(dòng)時(shí)突然暈倒，跪倒在床邊，抬上病床喚醒后大汗淋漓。訴呼吸困難，頭暈，心慌，量血壓80/50mmHg。心率80次/分，而后病情迅速性加重，血壓為0，血氧飽和度為0。緊急建立靜脈通道，急請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸科、重癥科會(huì)診。給予急查心電圖示，竇性心動(dòng)過(guò)速，心率160次/分。雙肺出現(xiàn)大量哮鳴因，患者意識(shí)喪失，抽搐煩躁，發(fā)病30分鐘呼吸、心跳停止，來(lái)不及抽血化驗(yàn)。給予中心靜脈置管，氣管插管，心肺復(fù)蘇等處理?；颊呔椿謴?fù)自主呼吸、心跳。搶救兩小時(shí)無(wú)效，死亡。盆腔彩超檢查未見(jiàn)大量積液。

2 結(jié) 果

產(chǎn)婦猝死是產(chǎn)科偶發(fā)事件，一次生育過(guò)程和結(jié)果牽動(dòng)多個(gè)家庭的喜和憂。兩例患者的家屬均不能接受事實(shí)，不同意尸檢，大鬧醫(yī)院。猝死本身，也給科室工作人員帶來(lái)強(qiáng)大的心理壓力?，F(xiàn)就死亡原因進(jìn)行分析，目的是探究死亡原因，在臨床工作中，及早消除高危因素，采取針對(duì)措施，最大限度的預(yù)防再次發(fā)生類似事件。

現(xiàn)世界衛(wèi)生組織定義猝死為發(fā)病6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死[1]。其特點(diǎn)是自然死亡，非暴力死亡，死的不明不白。具統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病原因依次為：①心肌梗死。②腦出血。③急性肺栓塞。④急性壞死性胰腺炎。⑤哮喘。該兩例患者心電圖均可排除心肌梗死，發(fā)病后無(wú)頭痛、神智清楚，可排除腦出血。病史排除胰腺炎、哮喘，即使沒(méi)有尸檢病理證實(shí)，仍高度提示急性肺栓塞是致死的原因。

3 討 論

Wirchow曾提出凡是能導(dǎo)致血流淤滯、血液高凝狀態(tài)、靜脈血管壁損傷均是形成血栓的誘因[2]妊娠期、產(chǎn)褥期由于靜脈血流不暢、血液高凝狀態(tài)及手術(shù)產(chǎn)致血管壁損傷而引起靜脈血栓形成的高發(fā)期，包括深靜脈血栓形成（DVT）與肺栓塞（PE），發(fā)病率為0.5‰至7‰，是該期致死的主要原因，且66%發(fā)生在分娩后[3]

急性肺栓塞是由內(nèi)源和性和外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或肺其分枝而引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[4]。它以流入肺動(dòng)脈血栓大小、形態(tài)、數(shù)量、速度、栓塞部位不同，而表現(xiàn)出的癥狀、體征有復(fù)雜性、多樣性。常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困難、氣促、胸疼、暈厥、煩躁不安、驚恐、瀕死感、心悸、咯血等。只有不到20%出現(xiàn)呼吸困難、胸疼、咯血所謂“三聯(lián)癥”呼吸系統(tǒng)體征多見(jiàn)發(fā)紺、肺部可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，偶可聞及血管雜音，合并肺不張，合并胸腔積液時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征。循環(huán)系統(tǒng)的體征有：心動(dòng)過(guò)速、血壓變化甚至休克，頸靜脈充盈或異常波動(dòng)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音等。急性肺栓塞臨床表現(xiàn)可以從無(wú)癥狀到突然死亡，因此誤診率、漏診率較高，達(dá)70%。若栓塞部位位于肺動(dòng)脈主干或左右肺動(dòng)脈分支處，則病情發(fā)生兇猛，有時(shí)來(lái)不及搶救及猝死。當(dāng)出現(xiàn)血壓下降、休克、紫紺提示病情危重，可能危及生命。檢查、診斷、搶救需分秒必爭(zhēng)。

臨床工作中，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、暈厥、胸痛、休克、下肢腫脹時(shí)，需行心電圖、血漿D2-聚體血?dú)夥治觥胸片檢查、超聲心動(dòng)圖及下肢靜脈超聲檢查。從中篩查出疑似病例后，合理安排進(jìn)一步檢查，以確診。下述4項(xiàng)其中一項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷：①肺CT動(dòng)脈造影。②核素肺通氣/灌注顯像。③核磁共振成像。④肺動(dòng)脈造影。早期診斷、早期正確恰當(dāng)治療，可顯著改善預(yù)后，降低死亡率。加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，對(duì)于早診斷、恰當(dāng)治療很必要、重要。自2002年6月開(kāi)始了北京朝陽(yáng)醫(yī)院王辰教授牽頭的國(guó)家“十五”和“十一五”科技攻關(guān)課題肺栓塞規(guī)范化診治研究，50家醫(yī)院584例患者納入急性肺栓塞溶栓抗凝治療研究，取得大量數(shù)據(jù)，得出了針對(duì)肺栓塞的不同階段，采取抗凝與溶栓治療的初步結(jié)論。

4 治 療

一旦明確診斷需積極配合內(nèi)科、外科、重癥科共同協(xié)作。包括：一般處理心肺功能支持與維護(hù)、溶栓治療、抗凝治療、手術(shù)治療。孕產(chǎn)期肺栓塞若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、處理不當(dāng)，會(huì)有20%-30%患者發(fā)生猝死。肺栓塞是歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)的致死原因，也是各個(gè)年齡組的主要致死原因。在美國(guó)，死亡原因占惡性腫瘤、心肌梗死后居第三位。我國(guó)近十年流行病學(xué)調(diào)查呈上升趨勢(shì)，已經(jīng)引起臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。早期識(shí)別危險(xiǎn)因素并早期預(yù)防是防止靜脈血栓栓塞的關(guān)鍵因素。一般人群中加強(qiáng)健康教育包括鼓勵(lì)減肥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避免吸煙和飲酒的不良嗜好，積極控制基礎(chǔ)疾病。

5 預(yù)防措施

主要方法：①機(jī)械預(yù)防措施包括加壓彈力襪、下肢間歇加壓充氣泵和靜脈濾氣。②藥物預(yù)防措施包括皮下注射小劑量肝素、低分子肝素和口服華法林。藥物預(yù)防是基礎(chǔ)，重點(diǎn)是機(jī)械預(yù)防。手術(shù)期病人，特別是長(zhǎng)時(shí)間大手術(shù)、盆腔手術(shù)患者都是下肢靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成、肺栓塞的高危人群高發(fā)人群。應(yīng)早期宣教，采取積極預(yù)防措施，積極預(yù)防，減少并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃艷儀，王沂峰.婦產(chǎn)科危急重癥救治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，06：12.

[2] 周玉杰，等.肺栓塞多學(xué)科病例分析[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012，12：74.

[3] 周玉杰，等.肺栓塞多學(xué)科病例分析[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012，12：66.

[4] 呂坤聚.現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)危重癥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012，08：235-235.