蔣文等

下頜骨節(jié)段性缺損既影響面部美觀，又導(dǎo)致功能障礙，即刻修復(fù)重建可恢復(fù)咬合功能、面部形態(tài)。臨床上常用鈦重建板聯(lián)合自體游離骨修復(fù)下頜骨缺損，或鈦重建板單獨(dú)修復(fù)暫時(shí)無法即刻植骨的下頜骨缺損病例，但由于各種原因造成的并發(fā)癥甚至失敗也不少。2004～2011年，筆者運(yùn)用鈦重建板或聯(lián)合自體骨即刻重建下頜骨42例，其中有8例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組共42例（男27例，女15例）患者，年齡18～68歲。下頜骨缺損原因?yàn)槟[瘤、囊腫、外傷后骨髓炎。本組病例中上皮來源的惡性腫瘤 16例，間葉組織來源惡性腫瘤 5例，成釉細(xì)胞瘤 17例，其他良性腫瘤2例，囊腫1例，外傷后骨髓炎導(dǎo)致下頜骨體部缺損1例。下頜骨缺損范圍：根據(jù)blackwell等[1]下頜骨缺損分類標(biāo)準(zhǔn)，分別以C、R、B、S表示髁突、下頜升支、下頜體部、半側(cè)頦部（見表1）。

1.2 修復(fù)方法：根據(jù)病變范圍、部位、腫瘤性質(zhì)、患者的全身狀態(tài)及經(jīng)濟(jì)條件選擇修復(fù)方法。嚴(yán)格按照外科無菌、無瘤原則操作。術(shù)中采用的鈦重建板包括L 形、I形兩種。本組病例中，鈦重建板+血管化骨移植修復(fù)7例（血管化腓骨移植2例、血管化髂骨移植5例）、鈦重建板+非血管化骨移植修復(fù)20例（髂骨移植14例、肋骨移植6例），單純鈦重建板修復(fù)15例（見表1）。

1.3結(jié)果及并發(fā)癥：術(shù)后隨訪3～48月，本組病例中8例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；重建鈦板+骨植組的并發(fā)癥（3/27），重建鈦板組的并發(fā)癥（5/15），見表2。局部出現(xiàn)皮瘺1例，經(jīng)瘺管切除、碘仿砂條填塞、抗炎治療，創(chuàng)口愈合。2例鈦重建板外露，因咬合關(guān)系尚可，暫未取出重建板。3例術(shù)出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、脫落、重建板移位（如圖1）。2例重建板斷裂，包括1例移植肋骨和鈦重建板均斷裂（如圖2），另一例單純鈦板修復(fù)后斷裂。重建板固位螺釘松動(dòng)、脫落、重建板移位及斷裂的病例均手術(shù)取出重建板，并應(yīng)用斜面導(dǎo)板維持咬合關(guān)系。本組其余34例基本恢復(fù)咀嚼、吞咽功能及面部形態(tài)，能食用一般性食物。

2 討論

下頜骨節(jié)段性缺損即刻重建可恢復(fù)面部外形，保持口腔功能，取得了較滿意的療效，但因各種原因造成的并發(fā)癥也不少，甚至可導(dǎo)致重建失敗。

本組病例中3例術(shù)后6～12月因螺釘松動(dòng)、脫落、重建板移位手術(shù)取出重建板。重建后下頜骨行使功能運(yùn)動(dòng)時(shí)，固位螺釘?shù)闹車琴|(zhì)是應(yīng)力集中的部位，長期過大咬的合力可導(dǎo)致并加重骨吸收、致使螺釘松脫。腫瘤復(fù)發(fā)及局部骨髓炎等因素也可致使螺釘松脫。3例患者為年齡30～50歲，術(shù)后余留牙較多，咬合關(guān)系恢復(fù)良好，愈合后經(jīng)常咀嚼較硬的食物；曲面斷層片顯示兩骨斷端未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及炎癥，因而分析認(rèn)為螺釘松脫與過強(qiáng)的咬合力有關(guān)。

重建板斷裂也是導(dǎo)致重建失敗原因之一。強(qiáng)大的咬合力可增加重建板的負(fù)荷，導(dǎo)致鈦板金屬疲勞而發(fā)生斷裂。預(yù)彎成形的機(jī)械損傷，也是導(dǎo)致鈦板金屬過早疲勞發(fā)生斷裂的重要因素[2]。本組病例中，2例重建板斷裂1例為移植肋骨和鈦重建板術(shù)后18月斷裂，另1例單純鈦板修復(fù)后7個(gè)月斷裂。術(shù)后經(jīng)常咀嚼較硬的食物，可能是重建板斷裂主要原因。下頜角是下頜骨應(yīng)力集中的部位，斷裂部位常發(fā)生在下頜角部[3]。重建后若移植骨與受區(qū)下頜骨斷端沒有骨性愈合，應(yīng)力會(huì)集中在骨不連處，仍有較大的斷裂可能性[4]。2例患者重建板斷裂部位與這些研究基本一致。

重建板外露是較多見的一種并發(fā)癥，與軟組織缺損量、鈦板外形、植入的位置有關(guān)。本組中，重建板外露為單純重建板修復(fù)的2例惡性腫瘤患者。術(shù)中軟組織缺損較多，覆蓋鈦板的軟組織張力過大，瘢痕收縮，從而造成鈦板淺化外露。因此，惡性腫瘤切除后如部分病例暫時(shí)無法植骨修復(fù)，應(yīng)考慮聯(lián)合軟組織瓣修復(fù)。

感染或瘺道是下頜骨節(jié)段性缺損骨重建后常見的并發(fā)癥[5]。移植骨血運(yùn)差、口腔傷口關(guān)閉不嚴(yán)導(dǎo)致病原體侵人和固定不穩(wěn)固是感染的主要原因。術(shù)前行口腔潔治，術(shù)中嚴(yán)格無菌，固定穩(wěn)定可靠，嚴(yán)密縫合，術(shù)后給予足量的抗生素，這些措施可有效預(yù)防感染發(fā)生。

單純重建板重建下頜骨能兼顧口腔功能和面部美學(xué)，是相對快速、方便、安全的一種修復(fù)手段[2]，但較植骨重建類型失敗率較高[6]。筆者的臨床觀察得到了類似的結(jié)論，故條件允許情況下應(yīng)同期行骨移植修復(fù)或盡早行二期植骨。

本組病例隨訪的時(shí)間不長，隨著隨訪時(shí)間的延長，并發(fā)癥例數(shù)、種類可能繼續(xù)增加，因而分析下頜骨重建后的并發(fā)癥及其原因，有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2012-11-10 [修回日期]2013-01-20

編輯/何志斌