張睿

一、醫(yī)藥分開的背景

2009年3月17日，中共中央國務(wù)院發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著我國啟動了“為建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平”的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革，旨在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題，并落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)。在醫(yī)改的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容中，醫(yī)療保障體系、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基本藥物制度、基本衛(wèi)生公共服務(wù)等改革，歷經(jīng)3年已初見成效。作為改革的難點(diǎn)，同時也是改革的關(guān)鍵點(diǎn)——公立醫(yī)院改革的步伐卻步履蹣跚。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，其改革直接關(guān)系到醫(yī)改的成敗。2011年，根據(jù)衛(wèi)生部的安排，17個國家試點(diǎn)城市試點(diǎn)不同的項(xiàng)目探索公立醫(yī)院改革。朱恒鵬受財政部委托對試點(diǎn)城市進(jìn)行評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院基本沒改?！坝行┰圏c(diǎn)城市也出臺了公立醫(yī)院改革方案，但只是照著中央的方案抄了一遍，然后改了一下順序，下面就不動了?！庇捎诠⑨t(yī)院是矛盾和問題的焦點(diǎn)領(lǐng)域，改革的路徑設(shè)計眾說紛紜，改革難度較大，目前衛(wèi)生部等有關(guān)部門的思路是實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開。本文主要從醫(yī)藥分開的角度研究在醫(yī)院改革中推行醫(yī)藥分開是否能夠解決醫(yī)院目前存在的看病難、看病貴、藥品價格攀升、過度醫(yī)療等問題。

二、醫(yī)藥分開的定義

醫(yī)藥分開是指建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，即在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推行藥品和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入分開建帳、分別管理的制度。目前概括指各種改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，從經(jīng)濟(jì)上將藥品的收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)關(guān)系分開，從體制機(jī)制上切斷醫(yī)院與藥品銷售之間的利益聯(lián)系的途徑。本文對醫(yī)藥分開的界定是從經(jīng)營體制上徹底分離，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供防病治病服務(wù)與藥品采購、銷售買賣經(jīng)營活動完全分離，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，并將處方釋出，患者可憑處方自由選擇藥品。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)藥不分有以下弊端：1.在藥品供給市場中，醫(yī)院作為藥品采購方（即需求方）處于相對強(qiáng)勢的地位，在藥價加成15%以用于彌補(bǔ)醫(yī)院開支缺口的既有政策下，醫(yī)院有動力選擇選擇貴藥，進(jìn)而推動了整個醫(yī)藥市場藥品價格的提升。2.在醫(yī)療服務(wù)供給市場中，由于醫(yī)生和患者之間信息不對稱，醫(yī)生在藥價加成或銷售回扣的利益動機(jī)下，誘發(fā)患者過度醫(yī)療，開貴藥，多開藥。而過度醫(yī)療導(dǎo)致整個社會資源的浪費(fèi)和患者抗藥性的增強(qiáng)，社會整體福利下降。3.藥劑師長期從屬于醫(yī)生，導(dǎo)致藥學(xué)發(fā)展緩慢。而醫(yī)藥分開將醫(yī)療服務(wù)和藥品在經(jīng)濟(jì)和技術(shù)上進(jìn)行分開，割斷了醫(yī)院和藥品之間的直接利益關(guān)系，從而讓醫(yī)生從患者的病情出發(fā)，而非從經(jīng)濟(jì)利益出發(fā)，對癥下藥，解決了醫(yī)藥不分的種種弊端，成為推行醫(yī)院改革的主要抓手之一。

三、醫(yī)藥分開預(yù)期實(shí)施效果的悖論

分析醫(yī)藥不分的弊端的兩個重要假設(shè)前提是：1.醫(yī)生是自利的，在藥品銷售的利益驅(qū)動下，優(yōu)先考慮自身經(jīng)濟(jì)利益而非患者利益。2.醫(yī)生與患者之間存在供給誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象，醫(yī)生能夠利用信息不對稱通過開大處方的方式實(shí)現(xiàn)自身經(jīng)濟(jì)利益。姑且不談?wù)撫t(yī)生是追求自身經(jīng)濟(jì)利益，暫時先討論供給誘導(dǎo)需求是否存在？醫(yī)藥分開是否能夠切實(shí)解決看病貴、過度醫(yī)療等問題？過去數(shù)十年間，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出了不少理論模型來證實(shí)或證偽“供給誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象，由于結(jié)論依賴于假設(shè)，不同的前提假設(shè)得出的結(jié)論自然也不同。

由于現(xiàn)實(shí)生活比模型要復(fù)雜得多，一些實(shí)證經(jīng)濟(jì)學(xué)家致力于通過經(jīng)驗(yàn)研究的方法試圖證明供給誘導(dǎo)需求的存在?！缎l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)手冊》指出，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)界對供給誘導(dǎo)需求進(jìn)行了大量經(jīng)驗(yàn)研究，但是大部分經(jīng)驗(yàn)研究要么無法證實(shí)供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象存在，要么即使證實(shí)這一現(xiàn)象的存在，但是誘導(dǎo)程度并不高，小部分經(jīng)驗(yàn)分析文獻(xiàn)證實(shí)了該現(xiàn)象顯著存在，但是結(jié)論并不堅實(shí)。

從中我們可以得出：無論從理論還是從實(shí)證層面，恰當(dāng)界定和證實(shí)供給誘導(dǎo)需求是比較困難的。從而，難以證明：醫(yī)藥不分給醫(yī)生帶來了藥品銷售激勵，從而給患者帶來過度醫(yī)療的負(fù)擔(dān)。

四、政府部門推行醫(yī)藥分開的必要性及步驟

醫(yī)藥分開能解決醫(yī)藥不分弊端，同時不產(chǎn)生新問題的前提是：1.假定存在供給誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象，醫(yī)藥分開能夠徹底切斷藥品銷售和醫(yī)療服務(wù)間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。2.建立完善的醫(yī)藥補(bǔ)償機(jī)制，彌補(bǔ)醫(yī)院因?yàn)槿∠幤蜂N售所帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

既然我們沒有辦法證明供給誘導(dǎo)需求情況的存在，且醫(yī)藥分開后，政府要投入大量的財政資金用于彌補(bǔ)醫(yī)院政策性虧損，是否就沒有推行醫(yī)藥分開的必要性了呢？

醫(yī)藥分開作為全世界比較認(rèn)可的一種衛(wèi)生醫(yī)療模式，有其存在的優(yōu)點(diǎn)：一是強(qiáng)化醫(yī)藥專業(yè)分工，促進(jìn)藥品和醫(yī)療服務(wù)相互監(jiān)督，推動藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)藥分開之后，藥劑師根據(jù)醫(yī)生處方配藥的同時要審核處方是否存在藥品開具過量等問題，對處方進(jìn)行審核.同時還為患者提供用藥咨詢，建立藥劑師與患者之間的聯(lián)系，強(qiáng)化了藥劑師的地位，有效推動藥學(xué)的發(fā)展。二是能夠整頓和規(guī)范藥品市場秩序，建立公平合理的市場環(huán)境。醫(yī)院作為藥品采購市場的買方，處于壟斷地位。藥廠為了爭奪醫(yī)院藥品銷售權(quán)，采取種種不正當(dāng)?shù)氖侄危瑢?dǎo)致醫(yī)藥市場的秩序混亂。鑒于醫(yī)院采購環(huán)節(jié)的腐敗行為，一些省份將醫(yī)院采購權(quán)力上移至省直部門，通過政府采購的方式進(jìn)行招投標(biāo)，但是并沒有徹底解決藥品采購的腐敗問題，反而轉(zhuǎn)化為集體腐敗。相比于醫(yī)院，零售藥店的數(shù)量較多，數(shù)量較小，整個行業(yè)格局基本處于壟斷競爭狀態(tài)，避免了采購環(huán)節(jié)一枝獨(dú)大。三是可以降低藥價。零售藥店作為商業(yè)企業(yè)，面向廣大民眾，在藥品同質(zhì)的情況下，價格是最大的競爭優(yōu)勢，各零售藥店有動力通過管理、采購等各環(huán)節(jié)減少藥品銷售價格，提高銷售規(guī)模。

同時，我們也要清醒地認(rèn)識到醫(yī)藥分開的缺點(diǎn)：一是不能顯著提高患者滿意度.由于醫(yī)藥分開改變傳統(tǒng)取藥模式，給患者造成了不便.臺灣學(xué)者曾做過問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，有過半的民眾對在藥房而非在醫(yī)院取藥的模式表示不太滿意.二是在醫(yī)療服務(wù)成本普遍較低的情況下實(shí)行“醫(yī)藥分開”，使醫(yī)院承受很大的經(jīng)濟(jì)壓力，影響醫(yī)院的生存和發(fā)展。而改革也可能會遭到醫(yī)生的抵制，最終難以實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果.以韓國為例，韓國自2000年啟動激進(jìn)的醫(yī)療分開改革，隨即發(fā)生了醫(yī)生大罷工，罷工成功迫使政府修改計劃，政府不但將醫(yī)生的收費(fèi)提高了44%，而且，三次給醫(yī)生漲工資，并增設(shè)處方調(diào)劑費(fèi)。這樣一來，患者的醫(yī)療消費(fèi)不但沒有下降，而且見漲。三是強(qiáng)制性的醫(yī)藥分開并沒有充分激勵醫(yī)生去開具有成本效益的藥，醫(yī)生反而開更多品牌和更貴的藥。并且，醫(yī)生還想方設(shè)法通過檢驗(yàn)和檢查，通過多使用醫(yī)療器械來代替藥品。

鑒于以上分析，筆者認(rèn)為，醫(yī)藥分開在一定程度上有推行的必要性，可以有步驟地選擇部分區(qū)域的公立醫(yī)院開展試點(diǎn)工作，摸索實(shí)施醫(yī)藥分開的合適方式。

在配套措施方面：一是改革醫(yī)保支付方式。將傳統(tǒng)的按照檢查項(xiàng)目收費(fèi)的方式變?yōu)榘凑詹》N、病組支付，或按人頭付費(fèi)打包付費(fèi)的方法等。藥品就會從原來的利潤中心變?yōu)槌杀局行?，徹底切斷醫(yī)藥之間、診斷與檢查服務(wù)等的利益紐帶，醫(yī)院就有動力規(guī)范用藥行為，在看好病的情況下盡可能控制費(fèi)用。二是構(gòu)建三級醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度。患者根據(jù)病情選擇合適級別的醫(yī)院進(jìn)行診治，即將患者的醫(yī)療服務(wù)需求與各級醫(yī)院所承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)進(jìn)行配比，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置，同時也減少就醫(yī)成本。三是理順醫(yī)院的診斷服務(wù)價格體系。以藥養(yǎng)醫(yī)的產(chǎn)生的根源就是醫(yī)療服務(wù)價格定價過低，不足以反映醫(yī)生的勞動付出，也不能彌補(bǔ)醫(yī)院的虧損。在對醫(yī)院診斷進(jìn)行打包付費(fèi)的同時，同時要適當(dāng)考慮理順醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，在取得群眾支持的基礎(chǔ)上，提高那些勞動價值過于低估項(xiàng)目的服務(wù)價格。