丁莉

【摘 要】目的：分析中藥注射劑在臨床應(yīng)用中存在的問題及發(fā)展前景。方法：采用回顧性分析的方法，對(duì)2006年以來陸續(xù)發(fā)生的中藥注射劑不良反應(yīng)/事件中臨床應(yīng)用出現(xiàn)的不合理性及不規(guī)范性，及國家相關(guān)部門針對(duì)性的管理規(guī)定進(jìn)行分析。結(jié)論：中藥注射劑的不合理用藥、臨床使用不規(guī)范，是造成不良反應(yīng)事件的主要原因之一，只有加強(qiáng)中藥注射劑在臨床使用中的管理，才能使中藥注射劑得到安全和有效的應(yīng)用，促進(jìn)其健康發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】中藥注射劑；不良反應(yīng)事件；臨床應(yīng)用；發(fā)展前景

中藥注射劑的研制和發(fā)展是傳統(tǒng)中藥劑型的重大突破，1977年版《中國藥典》已收載了20余種，如丹參注射液、鹽酸川芎嗪注射液、莪術(shù)油乳注射液等在臨床均有較好效果[1]。20世紀(jì)80年代中期以來，為適應(yīng)中醫(yī)急癥用藥的需要，中藥注射劑的研究和開發(fā)日趨活躍，其臨床應(yīng)用范圍也逐漸擴(kuò)大，積極推進(jìn)了我國中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展。然而近年來中藥注射劑引發(fā)的安全問題受到了臨床的廣范關(guān)注，從2006年藥監(jiān)局叫停的“魚腥草注射液”不良反應(yīng)事件，到近兩年來的“刺五加注射液”、“茵梔黃注射液”“雙黃連注射液”“清開靈注射液”等中藥注射液不良反應(yīng)事件的連續(xù)發(fā)生，使的臨床醫(yī)生及廣大人民群眾對(duì)中藥注射液質(zhì)疑和信任危機(jī)?，F(xiàn)對(duì)中藥注射液在臨床應(yīng)用中存在的問題及發(fā)展前景作如下分析。

1中藥注射液不良反應(yīng)/事件回顧及臨床應(yīng)用分析

1.1魚腥草注射液不良反應(yīng)事件

2006年6月，有“中藥抗生素”之稱的魚腥草注射液被緊急叫停。2006年9月，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)出《關(guān)于魚腥草注射液等7個(gè)注射劑有關(guān)處理決定的通知》。后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)，引起魚腥草臨床不良反應(yīng)的主要原因就是吐溫80。在魚腥草注射液不良反應(yīng)背后，顯現(xiàn)的突出問題是對(duì)中藥安全性的研究不夠和中藥的標(biāo)準(zhǔn)化問題。然而在臨床應(yīng)用中也存在不合理性：魚腥草注射液在國內(nèi)已使用30余年，這足以說明了它存在的價(jià)值。據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局統(tǒng)計(jì)從1988年-2006年4月13日，該藥的不良反應(yīng)共計(jì)有5000余例，其中嚴(yán)重不良反應(yīng)222例 ，從已公布的222例嚴(yán)重不良反應(yīng)病例看，絕大部分是聯(lián)合用藥所致，目前并不能證明是魚腥草注射液引發(fā)的，因?yàn)橹两駷橹惯€沒有發(fā)現(xiàn)一例單獨(dú)使用魚腥草注射液引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道。

1.2刺五加注射液藥害事件

2008年9月叫停的刺五加注射液為一起由藥品污染引起的嚴(yán)重不良事件，但在醫(yī)院使用管理中，藥學(xué)部門未嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，臨床使用中未嚴(yán)格執(zhí)行用藥查對(duì)制度，因而未能杜絕不合格藥品的使用，引發(fā)了這起藥害事件。

1.3茵梔黃注射液不良反應(yīng)事件

2008年10月19日，衛(wèi)生部召開緊急電視電話會(huì)議，通報(bào)了陜西省延安市志丹縣醫(yī)院因使用山西太行藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的茵梔黃注射液（批號(hào)為 071001）后，有4名新生兒發(fā)生不良反應(yīng)，其中1名出生9天新生死亡。茵梔黃注射液是一種中藥制劑，由于有退黃的功效，因此臨床常常用于治療嬰兒黃疸治療。然而，這里面有個(gè)問題，此次用茵梔黃注射液的均為新生兒，出生時(shí)間最長(zhǎng)的也就17天，而死亡的則只有9天。大多數(shù)新生兒黃疸是生理性的黃疸，通常是不需要治療的，經(jīng)過幾周到一兩個(gè)月就能自然消退。只有極少數(shù)的新生兒黃疸屬于病理性的，這種患兒往往伴有其它并病理表現(xiàn)，需要慎重治療，因此臨床應(yīng)用茵梔黃注射液治療新生兒黃膽存在用藥的不合理性。

1.4“雙黃連注射液”不良反應(yīng)事件

青海省發(fā)生的“雙黃連注射液”不良反應(yīng)事件中， 3起事件中患者用藥都存在聯(lián)合用藥的現(xiàn)象，并使用了藥品說明書上嚴(yán)禁相互配伍的藥品：雙黃連注射劑說明書上已經(jīng)明確寫明，不能與卡納類藥物和維生素C聯(lián)合使用，但在這3例不良反應(yīng)事件中，死亡患者在注射雙黃連注射液的前后，分別存在聯(lián)合使用丁胺卡納、病毒唑的情況，嚴(yán)重違反了說明書中的配伍禁忌；另外兩例也存在聯(lián)合用藥和不合理用藥的情況，其中一例還與維生素C聯(lián)合使用，這也是說明書中明確禁止的?！?/p>

1.5“清開靈注射液”不良反應(yīng)事件

根據(jù)近期國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心通報(bào)，近年來陸續(xù)收到清開靈注射劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件的報(bào)告，其中以全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害為主，另外還出現(xiàn)皮膚及其附件、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等的損害。通報(bào)中的一些數(shù)據(jù)也值得關(guān)注：對(duì)清開靈注射劑死亡病例報(bào)告的分析顯示，81%的患者存在合并用藥（聯(lián)合用藥）情況，8%存在多種藥物混合靜脈滴注的情況。此外，死亡病例中，27%的患者為14歲以下兒童。

2 近年來針對(duì)中藥注射液管理的法規(guī)、文件

2.1 《中藥、天然藥物注射劑基本技術(shù)要求》

2007年12月6日由國家食品藥品監(jiān)督管理局組織制定，該規(guī)定將徹底解決中藥注射劑成分復(fù)雜、臨床療效和安全性不確定、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)欠缺這幾大根源問題，可有效提升中藥注射液質(zhì)量。

2.2 《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射液生產(chǎn)及臨床應(yīng)用管理的通知》

2008年12月24日由中華人民共和國衛(wèi)生部 、國家食品藥品監(jiān)督管理局 、國家中醫(yī)藥管理局共同簽發(fā)，該規(guī)定除進(jìn)一步加強(qiáng)了中藥注射劑生產(chǎn)管理、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和召回工作外，還提出了加強(qiáng)中藥注射劑臨床使用管理，強(qiáng)化了中藥注射劑采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、調(diào)劑管理，并加強(qiáng)中藥注射劑在臨床使用的管理，確立了《中藥注射劑臨床使用基本原則》，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照藥品說明書使用，嚴(yán)格掌握功能主治和禁忌癥；加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)，醫(yī)護(hù)人員使用中藥注射劑前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行用藥查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)異常，立即停止使用，并按規(guī)定報(bào)告；臨床藥師要加強(qiáng)中藥注射劑臨床使用的指導(dǎo)，確保用藥安全，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中藥注射劑不良反應(yīng)（事件）的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作等，還提出了各級(jí)衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥安全的監(jiān)管，各級(jí)藥品監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑的質(zhì)量監(jiān)督檢查等。該規(guī)定進(jìn)一步強(qiáng)化了中藥注射液生產(chǎn)、質(zhì)量監(jiān)管，并針對(duì)近期中藥注射液不良反應(yīng)事件中，反應(yīng)出的臨床對(duì)中藥注射液的不合理使用，及使用不規(guī)范等問題，強(qiáng)化了中藥注射液在臨床使用中的管理，以確保中藥注射液在臨床應(yīng)用的安全性和有效性。

2.3《關(guān)于開展中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)工作的通知》

2009年1月13日國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)出，為進(jìn)一步提高中藥注射劑安全性和質(zhì)量可控性，國家局決定在全國范圍內(nèi)開展中藥注射劑安全性評(píng)價(jià)工作，評(píng)價(jià)工作從處方的合理性、工藝的科學(xué)性、質(zhì)量的可控性、標(biāo)簽說明書的規(guī)范性等方面，對(duì)中藥注射劑風(fēng)險(xiǎn)效益進(jìn)行綜合分析，按照風(fēng)險(xiǎn)程度分類，分步推進(jìn)中藥注射劑再評(píng)價(jià)工作。國家局將根據(jù)中藥注射劑綜合分析、再評(píng)價(jià)的結(jié)論及相關(guān)意見，研究制定改進(jìn)工作措施并組織各省局監(jiān)督落實(shí)。該補(bǔ)充研究的，布置補(bǔ)充研究；該修改說明書的，修改說明書；該完善標(biāo)準(zhǔn)的，完善標(biāo)準(zhǔn)；該統(tǒng)一生產(chǎn)工藝路線的，統(tǒng)一工藝路線；該撤銷標(biāo)準(zhǔn)的，堅(jiān)決予以撤銷。凡處方不合理、工藝不科學(xué)、不良反應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重的品種，國家局將依法采取堅(jiān)決措施。

3 中藥注射劑的臨床應(yīng)用前景

3.1隨著國家對(duì)中藥注射劑在生產(chǎn)、流通、使用過程中的嚴(yán)格監(jiān)管，及組織對(duì)中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)工作，中藥注射劑將通過提升處方的合理性、生產(chǎn)工藝科學(xué)性，質(zhì)量的可控性、標(biāo)簽說明書的規(guī)范性等方面，強(qiáng)化中藥注射劑內(nèi)在質(zhì)量。3.2針對(duì)近幾年發(fā)生的中藥注射液不良反應(yīng)事件，說明了臨床在中藥注射劑的使用與管理中，醫(yī)務(wù)界存在法律意識(shí)淡漠、不認(rèn)真閱讀藥品說明書、違反操作規(guī)程、任意擴(kuò)大使用范圍、藥物配伍不符合規(guī)范等問題，甚至出現(xiàn)不良后果，引發(fā)醫(yī)療糾紛等情況[2]?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》較好的規(guī)范了臨床在使用中藥注射劑的操作規(guī)程，尤其體現(xiàn)了中藥的辯證治療，杜絕了中藥注射劑的聯(lián)合用藥，列出了特殊人群如過敏體質(zhì)患者、老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩仁褂弥兴幾⑸鋭┑淖⒁馐马?xiàng)等，提倡合理使用中藥注射劑，并加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，確保藥物臨床用藥安全性和有效性。

3.3 隨著中藥臨床藥學(xué)的逐步開展，在臨床中藥師參與臨床查房工作中，可應(yīng)用自身中醫(yī)藥學(xué)理論，參與中藥注射劑處方點(diǎn)評(píng)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告及分析，積極收集中藥注射劑藥物相互作用和配伍研究，臨床試驗(yàn)及藥物評(píng)價(jià)藥物信息，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通交流，真正發(fā)揮臨床藥師職能，促進(jìn)臨床合理使用中藥注射液。

3.4隨著醫(yī)院靜脈配置中心的建立，對(duì)醫(yī)院使用的中藥注射劑實(shí)施統(tǒng)一管理、統(tǒng)一配制，這項(xiàng)工作的開展充分發(fā)揮了藥師的藥學(xué)服務(wù)職能，有利于對(duì)中藥注射劑的監(jiān)管。藥師在藥品的貯存、保管、審方、調(diào)配、輸液復(fù)核等環(huán)節(jié)中層層把關(guān)，可有效杜絕中藥注射劑使用中的不適宜處方、配伍禁忌、及使用錯(cuò)誤，并可監(jiān)控藥液配置后外觀質(zhì)量，從而進(jìn)一步保證了中藥注射劑的在臨床的安全合理應(yīng)用。

4 小結(jié)

中藥注射劑應(yīng)用于臨床治療，為中醫(yī)中藥的臨床應(yīng)用帶來了新的生機(jī)，也為中醫(yī)藥的生存和發(fā)展帶來了新的突破。目前已有國家標(biāo)準(zhǔn)的中藥注射劑123種，主要用于心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤疾病、骨骼肌肉系統(tǒng)和消化系統(tǒng)這五大疾病治療領(lǐng)域[3]。這些藥品在臨床得到普遍使用和廣泛認(rèn)可，但也發(fā)生了一些不良反應(yīng)/事件，國家有關(guān)部門也相應(yīng)制定了一些有關(guān)中藥注射劑的管理法規(guī)和文件，并強(qiáng)化了中藥注射劑的臨床使用管理。合理應(yīng)用中藥注射劑不僅關(guān)系到藥效的發(fā)揮，而且直接關(guān)系到患者用藥安全，因此臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格遵循《中藥注射劑臨床使用基本原則》，臨床藥師應(yīng)積極參與中藥注射劑的使用管理中，充分發(fā)揮藥師職能，促進(jìn)中藥注射劑合理應(yīng)用，使中藥注射劑更好的為患者服務(wù)。

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