王美榮 樊俊清

【關(guān)鍵詞】集束化管理；人工氣道；重癥監(jiān)護(hù)；質(zhì)量管理

集束化干預(yù)（Bundles of Care）是近年來ICU專業(yè)新名詞。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患【1】。它首先是作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法被引進(jìn)入ICU。余旻等研究結(jié)果顯示，人工氣道的集束化管理能有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，由36.05 ﹪降低到19.23﹪【2】。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，呼吸機(jī)已被廣泛應(yīng)用，挽救了大量危重患者的生命。但它同時作為一種創(chuàng)傷性操作，潛在感染亦危及生命。對ICU的患者實(shí)施集束化管理，可提高患者獲得各項(xiàng)具體護(hù)理的可能性，并通過分析不到位的因素，改善工作模式來提高護(hù)理質(zhì)量。

集束化管理經(jīng)綜合篩選主要進(jìn)行以下工作：

1組建呼吸機(jī)質(zhì)量控制小組，保證ICU呼吸機(jī)使用過程中的安全運(yùn)行【3】

由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)呼吸機(jī)的管理工作，工作流程，每日配合器械管理中心全面巡檢使用中呼吸機(jī)的性能，當(dāng)場進(jìn)行質(zhì)量反饋。對使用呼吸機(jī)的患者采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，非單間病房及早使用封閉式吸痰管。及時記錄呼吸機(jī)使用情況。呼吸機(jī)報警時立即處理。規(guī)范終末處理，每年定期進(jìn)行科室封閉式全面消毒。制定呼吸機(jī)使用實(shí)訓(xùn)課程，對ICU護(hù)理人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。

2 VAP集束干預(yù)策略推薦意見【4】

抬高床頭30°-45°，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行適當(dāng)教育，按照標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)格洗手，冷凝水的定時傾倒，使用洗必泰進(jìn)行口腔沖洗，呼吸機(jī)管路更換。

2.1體位

仰臥位比半坐臥位更易出現(xiàn)吸入性肺炎，仰臥位患者誤吸的發(fā)生率和仰臥位時間直接正相關(guān)。將床頭抬高預(yù)防誤吸是降低VAP發(fā)病率的重要預(yù)防措施，而且美國疾病控制中心規(guī)定，為預(yù)防VAP發(fā)生將患者床頭抬高30°-45°。對無半坐臥位禁忌癥的機(jī)械通氣患者，生命體征穩(wěn)定后，床頭抬高，可防止胃內(nèi)容物反流，從而降低VAP發(fā)病率，減少住院天數(shù)及費(fèi)用。

2.2加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育

國外在對ICU中醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過有關(guān)VAP相關(guān)預(yù)防知識的教育，VAP的發(fā)生率下降了57.6﹪。成守珍等為有效降低VAP的發(fā)生，專門組織護(hù)理骨干成立了VAP?？谱o(hù)理小組，負(fù)擔(dān)全院VAP預(yù)防護(hù)理的教學(xué)與培訓(xùn)，為VAP的預(yù)防提供了組織保障及技術(shù)支持，實(shí)施護(hù)理專業(yè)化之后6個月，VAP的發(fā)生率下降了20﹪。護(hù)士實(shí)施專業(yè)化護(hù)理后VAP預(yù)防知識得到及時更新的占10﹪，護(hù)士對VAP的預(yù)防護(hù)理的重要性認(rèn)識得到加強(qiáng)。集束化綜合護(hù)理方案建議成立VAP專科護(hù)理小組，為預(yù)防VAP的發(fā)生提供人員及組織保障。

2.3嚴(yán)格無菌操作及洗手制度

手部清潔是預(yù)防VAP最簡單有效的措施，在接觸不同患者可能導(dǎo)致傳染物品，去除手套后應(yīng)進(jìn)行手部清潔。研究發(fā)現(xiàn)：護(hù)士為患者做氣管吸引時手上沾到的細(xì)菌可達(dá)108cfu/cm2。洗手率提高10﹪，感染率下降35﹪。因此要教育醫(yī)務(wù)人員提高對洗手重要性的認(rèn)識，讓所有醫(yī)務(wù)人員在操作前后嚴(yán)格按六步洗手法認(rèn)真洗手。

2.4呼吸機(jī)管道的管理

盡管呼吸機(jī)管道是細(xì)菌寄居的重要部位，但頻繁的更換呼吸機(jī)管道并不能減少VAP的發(fā)生，一般每周更換一次為宜。有可見污染隨時更換。集水杯應(yīng)處在管道的最低位，收集的冷凝水要及時傾倒，按感染性醫(yī)療廢物處理。注意保持呼吸機(jī)管道低于患者氣管導(dǎo)管水平，防止管道內(nèi)污染的冷凝水流入患者氣道，熱濕交換器可保持呼吸機(jī)管道干燥，避免了冷凝水的危害，并且具有高效的溫化和濕化作用，值得推廣應(yīng)用。

2.5加強(qiáng)口腔護(hù)理

及時清除口腔分泌物及良好的口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)生率。注意加強(qiáng)機(jī)械通氣病人的口腔衛(wèi)生評估和護(hù)理，在保障氣囊充氣的情況下，每天給予3-4次口腔護(hù)理，以減少細(xì)菌向下移行造成VAP。采用沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理操作時，患者清醒，應(yīng)爭取其理解和合作。沖洗前予氣囊充氣，避免沖洗液流入氣管。有血痂、痰栓等，可應(yīng)用局部擦洗。根據(jù)口腔PH值選用口腔護(hù)理液，以減少口腔細(xì)菌的定植。中性時用生理鹽水或1﹪-3﹪過氧化氫，PH值﹥7時選用2﹪-3﹪硼酸溶液，PH值﹤7時采用2﹪碳酸氫鈉溶液。根據(jù)需要可使用抗生素進(jìn)行口腔護(hù)理，如甲硝唑、兩性霉素B等。但是為防止產(chǎn)生口腔內(nèi)耐藥菌株，并不主張口腔護(hù)理常規(guī)使用抗生素。

3吸痰護(hù)理及氣囊的管理

吸痰間隔時間應(yīng)視病情而定，應(yīng)按需吸痰并做到適時準(zhǔn)確吸痰。根據(jù)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的大小選用吸痰管。其內(nèi)徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。這樣有利于氣體從縫隙出進(jìn)入氣道。注意掌握插管深度。吸痰前后純氧吸入3-5分鐘。吸痰時動作要輕快，邊吸邊轉(zhuǎn)動吸痰管向內(nèi)插，痰多的地方要慢，達(dá)到預(yù)定深度后迅速撤出。使用呼吸機(jī)的患者人工氣道的氣囊充氣不足易發(fā)生通氣不足、下呼吸道感染、人工氣道滑脫等并發(fā)癥。因此，必須定時調(diào)整氣囊壓力，避免壓力過高或過低。我們采用手捏氣囊感應(yīng)法，以手捏氣囊感覺“較鼻尖軟、口唇硬”的程度為準(zhǔn)。清除氣囊上滯留物的技術(shù)，已取得了滿意的效果，每日進(jìn)行，可反復(fù)操作2-3次，直到完全清除滯留物為止。

4加強(qiáng)營養(yǎng)

ICU患者往往自身抵抗力較弱，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)可有效降低感染發(fā)生的風(fēng)險，故人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持療法，可選擇腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。

5心理護(hù)理

建立人工氣道后，患者無法用語言傳遞內(nèi)心感受及需求，會出現(xiàn)煩躁不安，易急躁等體語。護(hù)士應(yīng)采用不同患者的情況經(jīng)行交流，達(dá)到緩解患者的焦慮和煩躁的目的。

綜上所述，人工氣道的護(hù)理是呼吸機(jī)治療中重要環(huán)節(jié)，人工氣道護(hù)理的質(zhì)量直接影響著機(jī)械通氣的療效。對機(jī)械通氣患者采取人工氣道集束化護(hù)理，使最新最可靠的依據(jù)服務(wù)于患者，有利于降低VAP的發(fā)生率，并有利于患者早日拔除氣管插管減少并發(fā)癥，同時也提高了患者的生命質(zhì)量，取得了良好的社會效益。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略〔J〕.中華護(hù)理雜志，2009，44（10）：889-891

[2] 余旻，胡世輝，楊明剛等人工氣道集束化管理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（13）：1858-1860

[3] 黃琴紅，王芳，集束化管理策略在呼吸機(jī)安全管理中的應(yīng)用 〔J〕。中華護(hù)理雜志，2012，47（2）：165-166

[4] 單君， 吳娟 ， 顧艷葒. 多準(zhǔn)則決策分析構(gòu)建呼吸機(jī)相關(guān)肺炎集束干預(yù)策略的研究〔J〕護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（10）：883—885