熊勇　彭偉雄　王心吉　黃新全

【摘要】 目的 探討外科肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的原因、應(yīng)對措施及預(yù)防辦法。方法 將本院于2006年12月至2011年12月間收治進(jìn)行外科手術(shù)后發(fā)生膽漏的42例患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析研究，探討患者手術(shù)發(fā)生膽漏的原因、發(fā)病機(jī)理、治療方法及預(yù)防辦法。結(jié)果 所有42例手術(shù)后膽漏患者中，由于膽囊床的毛細(xì)膽管和細(xì)小副肝管損傷而引發(fā)膽漏患者11例，由于膽總管出現(xiàn)損傷而引發(fā)膽漏患者10例，由于膽囊管殘端滲漏而引發(fā)膽漏患者9例，手術(shù)后由于T型管脫落引發(fā)膽漏患者5例，T型管拔除后出現(xiàn)膽漏患者4例，其它原因?qū)е履懧┱?例。42例膽漏患者中，采用非手術(shù)治療者37例；在B超引導(dǎo)下穿刺引流及手術(shù)引流者5例；所有患者均獲治愈。結(jié)論 外科肝膽手術(shù)后出現(xiàn)膽漏，其原因多種多樣。避免出現(xiàn)膽漏的關(guān)鍵在于預(yù)防，故其選擇正確的手術(shù)方式，完善手術(shù)技術(shù)，提高手術(shù)質(zhì)量視為基本措施。一旦發(fā)生膽漏，應(yīng)根據(jù)其發(fā)生的原因選擇手術(shù)或非手術(shù)治療等正確的方式，避免發(fā)生更嚴(yán)重的后果。

【關(guān)鍵詞】 肝膽外科手術(shù)；膽漏；發(fā)生原因；預(yù)防手段；治療辦法

膽漏是現(xiàn)今外科肝膽手術(shù)中常見的一種并發(fā)癥之一。通常是指患者手術(shù)后出現(xiàn)膽汁或含有膽汁的體液通過非正常途徑持續(xù)流出的情況。臨床上其主要分為膽內(nèi)漏和膽外漏兩種情況，如果不及時(shí)采取措施，容易引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫腸間膿腫以及盆腔膿腫等并發(fā)癥，引發(fā)嚴(yán)重后果甚至威脅患者生命^[1-2]。對于手術(shù)后膽漏出現(xiàn)的原因、膽漏的正確處理措施以及如何預(yù)防一直是臨床上探討的課題。為探討外科肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的原因、應(yīng)對措施及預(yù)防辦法，本院就2006年12月至2011年12月間收治進(jìn)行外科手術(shù)后發(fā)生膽漏的42例患者病歷資料進(jìn)行了專項(xiàng)回顧性分析研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料及方法

1.1 一般臨床資料 本院于2006年2月至2011年12月間外科收治進(jìn)行肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的患者42例。其中男性29例，女性13例。年齡26至65歲，平均年齡（48±5.2）歲。其手術(shù)方式為，行結(jié)石性膽囊切除術(shù)15例；行腹腔鏡膽囊切除術(shù)及取石術(shù)12例；因肝內(nèi)、外膽管結(jié)石行切開膽總管取石術(shù)8例，因外傷性肝破裂行肝修補(bǔ)術(shù)5例；行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)2例。

1.2 患者主要臨床癥狀表現(xiàn) 所有患者行肝膽手術(shù)后或T型管拔除后均出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、腹部包塊、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)，與其膽汁性腹膜炎癥狀相似；患者腹腔引流管持續(xù)滲流出20至1200 ml的膽汁或含膽汁的體液；患者通過行B超檢測見膈下或周圍有明顯積液；患者行腹腔穿刺可抽取出膽汁樣體液。

1.3 治療方法 根據(jù)患者不同程度的臨床癥狀選擇采取手術(shù)治療或非手術(shù)治療方式。對癥狀及腹膜炎相對較輕的患者，采取非手術(shù)治療方式?；颊呷∮覀?cè)臥位或半臥位，行禁食及胃腸減壓以保證引流管順暢，并給予抗感染藥物靜脈滴注及營養(yǎng)支持等保守方法進(jìn)行治療。對腹腔引流管不順暢，出現(xiàn)腹膜炎擴(kuò)散現(xiàn)象及體液漏量大于300ml的患者采取B超引導(dǎo)下穿刺引流及手術(shù)引流治療方式。出現(xiàn)肝創(chuàng)面及膽囊床損傷的患者行清創(chuàng)縫合；出現(xiàn)膽囊管殘端漏的患者即行重新結(jié)扎。手術(shù)后出現(xiàn)T型管脫落及撥出后出現(xiàn)膽漏的患者即行T型管重置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次專項(xiàng)研究全部數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，所得結(jié)果以x（%）表示。

2 結(jié) 果

2.1 膽漏原因 根據(jù)患者不同臨床癥狀診斷，主要原因?yàn)椋菏中g(shù)中膽囊床的毛細(xì)膽管及細(xì)小副肝管出現(xiàn)損傷；膽總管損傷；肝創(chuàng)面損傷及膽腸吻合口出現(xiàn)滲漏；手術(shù)后膽囊管殘端出現(xiàn)滲漏；手術(shù)后早期T型管出現(xiàn)脫落及手術(shù)后T型管的拔除等。

2.2 診斷及治療結(jié)果 所有42例手術(shù)后發(fā)生膽漏的患者中，診斷由膽囊床的毛細(xì)膽管及細(xì)小副肝管損傷，膽總管出現(xiàn)損傷及膽囊管殘端滲漏而引發(fā)膽漏的患者占大多數(shù)，部分患者由其它原因引起。根據(jù)患者不同程度癥狀及導(dǎo)致膽漏原因，選擇采取非手術(shù)保守治療者37例；在B超引導(dǎo)下穿刺引流及手術(shù)引流者5例；所有患者均獲治愈，痊愈率100%，且患者未出現(xiàn)其它并發(fā)癥，見表1。

3 討 論

膽漏是現(xiàn)今肝膽外科手術(shù)中相對嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其主要分為膽內(nèi)漏和膽外漏，膽內(nèi)漏相較膽外漏其危險(xiǎn)性要嚴(yán)重的多^[1-2]。所有肝膽手術(shù)及與肝膽相鄰的外科手術(shù)，手術(shù)中都要涉及器官的完整性，如果手術(shù)操作出現(xiàn)失誤，則會引起膽汁的排出受限，膽道愈合不良及膽汁外滲等現(xiàn)象從而導(dǎo)致膽漏。據(jù)有關(guān)資料顯示，致使膽漏的原因多種多樣，而在肝膽手術(shù)中膽管出現(xiàn)損傷而未被發(fā)現(xiàn)或者發(fā)現(xiàn)后損傷處理不當(dāng)是導(dǎo)致發(fā)生膽漏的主要原因^[3-4]。據(jù)本次研究結(jié)果顯示，42例發(fā)生膽漏的患者，其原因就有手術(shù)中膽囊床的毛細(xì)膽管及細(xì)小副肝管出現(xiàn)損傷；膽總管損傷；肝創(chuàng)面損傷及膽腸吻合口出現(xiàn)滲漏；手術(shù)后膽囊管殘端出現(xiàn)滲漏；手術(shù)后早期T型管出現(xiàn)脫落及手術(shù)后T型管的拔除等。此類癥狀若不及時(shí)采取措施，容易引起患者發(fā)生膽汁性腹膜炎及膈下膿腫等，甚至危及患者生命。在治療上，一旦發(fā)生膽漏，必須針對具體情況來作出相應(yīng)的措施?？梢圆扇≡俅问中g(shù)治療和非手術(shù)治療方式，其主要的治療原則就是必須確診患者引流是否充分和通暢。據(jù)本次研究結(jié)果顯示，本組患者采用非手術(shù)治療者37例；在B超引導(dǎo)下穿刺引流及手術(shù)引流者5例；所有患者均獲治愈，痊愈率100%，且患者未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

其膽漏發(fā)生的原因與患者的手術(shù)方式，手術(shù)操作者水平，手術(shù)環(huán)境等因素息息相關(guān)。故在預(yù)防上，醫(yī)師必須對患者肝膽系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)有詳細(xì)的了解，根據(jù)患者各種癥狀正確掌握病情。選擇更適合患者的治療方式，并盡可能提高手術(shù)技術(shù)水平，改善環(huán)境，有效預(yù)防膽漏的發(fā)生^[5-6]。

綜上所述，外科肝膽手術(shù)后出現(xiàn)膽漏現(xiàn)象，其原因多種多樣。避免出現(xiàn)膽漏的關(guān)鍵在于預(yù)防，故其選擇正確的手術(shù)方式，完善手術(shù)技術(shù)，提高手術(shù)質(zhì)量視為基本措施。一旦發(fā)生膽漏，應(yīng)根據(jù)其發(fā)生的原因選擇手術(shù)或非手術(shù)治療等正確的治療方式，避免更嚴(yán)重的后果發(fā)生。

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