劉建波 王躍偉

【摘 要】目的：通過對早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療的研究，探討其遠(yuǎn)期療效。方法：36例早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)后全乳腺精確三維適形放療，DT 40～50Gy/25次，1次/天，5次/周，瘤床局部加量DT10～15Gy/5～10次。結(jié)果：全組病人5年生存率100%，5年無瘤生存率94.3%。全組出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移共2例，總復(fù)發(fā)率5.6%；部位是骨、肝，其中骨轉(zhuǎn)移者經(jīng)放化療后仍健在，1例肝轉(zhuǎn)移者死于腫瘤轉(zhuǎn)移； 4例（11.1%）出現(xiàn)放射性肺炎/肺纖維化，分別在放療結(jié)束后6.0、6.5、7.5和9.0個月發(fā)生，均無明顯臨床癥狀；出現(xiàn)1級、2級心臟毒性分別為3和4例（19.4%），尚未發(fā)現(xiàn)3、4級心臟損傷。結(jié)論：放射治療是早期乳腺癌保乳治療的重要組成部分，瘤床加量照射可降低局部復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】乳腺腫瘤；放化療法；推量照射；預(yù)后

保留乳房手術(shù)配合放射治療已成為歐美國家早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，無論是在局部控制率，還是在長期生存率方面均與根治術(shù)或改良根治術(shù)相同[1，2]。國內(nèi)由于患者對乳腺癌保乳術(shù)接受度較低，相關(guān)保乳術(shù)后放射治療療效報道較少。作者收集2003年1月?2008年3月在河南省人民醫(yī)院行保乳術(shù)后精確放射性治療的36例患者的病歷，分析早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療的臨床意義。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇收集 2003年1月至2008年3月36例女性患者在我院實施保乳手術(shù)，年齡26歲?53歲，中位年齡39歲。Ⅰ期15例，Ⅱ期21例。術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌23例，浸潤性小葉癌4例，其它9例。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1?3個者11例，無轉(zhuǎn)移者25例。ER、PR 均陽性17例，ER、PR 均陰性者6例；ER、PR之一為陽性者13例。35例為中、高分化，1例為低分化。所有腫瘤都是周圍型。

1.2手術(shù)治療方法 病人均采用腫瘤局部切口和腋窩解剖切口 。手術(shù)切除乳房腫瘤及周圍1?3cm正常組織。對腫瘤位置較深者，切除腫瘤下部分胸肌筋膜，以保證腫瘤完整切除，并經(jīng)冰凍切片證實殘端邊緣陰性。原發(fā)腫瘤切除后在瘤床放置銀夾標(biāo)記，為術(shù)后放療定位提供參考。腋窩清掃Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)，注意保護(hù)胸長、胸背神經(jīng)。

1.3放療前準(zhǔn)備 病人均采用患側(cè)全乳腺適形放射治療，具體方法如下：①擺位，病人躺在乳腺托架上，患側(cè)上肢上舉放在適度的托架臂上，記錄托架仰角和托架臂角度值，保證體位的重復(fù)性。分別在患側(cè)鎖骨下緣、腋中線、體中線和乳腺皺褶下2cm 用鉛絲做標(biāo)記。②CT掃描，采用CT模擬定位機掃描，層厚為5mm ，范圍從環(huán)狀軟骨至乳腺皺褶下1.0?1.5cm。靶區(qū)勾畫：掃描圖像通過網(wǎng)絡(luò)傳輸至三維適形計劃工作站，結(jié)合體表標(biāo)記逐層勾畫臨床靶區(qū)（CTV）和計劃靶區(qū)（PTV），危險器官；結(jié)合術(shù)中銀夾標(biāo)記勾畫瘤床區(qū)。③計劃設(shè)計和治療，將圖像傳輸?shù)接媱澰O(shè)計工作站，放射物理師完成三維治療計劃后醫(yī)師最終確認(rèn)，然后將計劃傳輸?shù)街本€加速器進(jìn)行治療。

1.4放療方法和分組 照射方法：靶區(qū)包括患側(cè)乳腺和胸壁，腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者加照射鎖骨上和腋頂淋巴結(jié)，40?50Gy/25次，1次/天，5次/周，根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記瘤床局部加量10?15Gy/5?10次。

1.5化療方法 所有病人均接受化療4?8個周期，包括CAF 方案19例、紫杉醇+表阿霉素+環(huán)磷酰胺6例。所有ER/PR陽性者化療結(jié)束后口服三苯氧胺或芳香化酶抑制劑內(nèi)分泌治療。

1.6心肺毒副反應(yīng)評估 參考胸部X線片和心電圖并結(jié)合臨床癥狀及體征評估心肺毒性。心肺急性和晚期毒性參考RTOG標(biāo)準(zhǔn)。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn) 無瘤生存時間：指患者從治療開始到出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時間?？偵鏁r間：指患者從治療開始到死亡或失去隨訪的時間。

1.8隨訪與統(tǒng)計方法 隨訪截止2012年10月，隨訪28.5?88.8個月，中位隨訪65.6個月，隨訪率100%采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫，生存分析采用心Kaplan?Meier法。

2 結(jié)果

2.1療效 全組病人5年生存率100%，5年無瘤生存率93.3%。全組出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移共2例，總復(fù)發(fā)率5.6%；1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移者經(jīng)放化療后仍健在，1例肝轉(zhuǎn)移者死于腫瘤轉(zhuǎn)移。

2.3心肺毒性 全組病例定期復(fù)查胸片及心電圖。加量組共有4例（11.1%）出現(xiàn)放射性肺炎/肺纖維化，分別在放療結(jié)束后6.0、6.5、7.5和9.0個月發(fā)生，均無明顯臨床癥狀。出現(xiàn)1級、2級心臟毒性分別為3和4例（19.4%），尚未發(fā)現(xiàn)3、4級心臟損傷。

3 討論

手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段，單純手術(shù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高。現(xiàn)普遍認(rèn)為術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)，至少在腋淋巴陽性病人如此。但術(shù)后放療對生存率影響頗有爭議。有些學(xué)者認(rèn)為乳腺癌是一種全身性疾病，幾乎所有腋淋巴陽性病人初次治療時就已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；而有些學(xué)者認(rèn)為腋淋巴陽性病人中仍有一部分尚未有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這部分病人術(shù)后放療可減少繼發(fā)遠(yuǎn)處播散從而提高生存率。一些早期的試驗結(jié)果大多顯示術(shù)后放療對生存率影響不大，甚至下降[3，4]。但這些早期試驗中，由于放療技術(shù)及劑量學(xué)缺陷引起放療有關(guān)的心臟病死亡率增多掩蓋了放療對生存率的潛在好處。近期國內(nèi)楊洲等[5]報道早期乳腺癌患者保乳術(shù)后運用精確三維適形放療技術(shù)5年生存率92.5%，且美容效果良好。

目前特別是治療早期乳腺癌的首選模式是保乳術(shù)后加放療。多項前瞻性研究已表明保乳術(shù)后加放療與根治性切除術(shù)在無瘤生存率和總生存率均無統(tǒng)計學(xué)差異，然而保留了乳房，提高了患者的生活質(zhì)量。與單純保乳手術(shù)相比，術(shù)后放射治療不僅能降低局部復(fù)發(fā)率，還能提高總生存率[6]。冶秀鵬等[7]對4各隨機對照研究共1985例保乳治療病人進(jìn)行薈萃分析表明，與根治術(shù)相比，早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療10年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者的36例保乳治療患者的5年生存率100%，5年無瘤生存率93.3%，1例患者75個月死于腫瘤轉(zhuǎn)移。經(jīng)過綜合治療目前這些患者均存活，提醒我們應(yīng)加強對保乳治療病人的隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及時治療。另外所有患者均采用三維適形放療技術(shù)，靶區(qū)準(zhǔn)確，劑量分布均勻，正常組織受量低。本組病例由于隨訪時間未超過10年尚未發(fā)現(xiàn)明顯的心血管毒性反應(yīng)，其最終結(jié)果仍有待繼續(xù)觀察。

瘤床加量照射是在全乳腺照射的基礎(chǔ)上給瘤床進(jìn)一步推量照射，因為大部分局部復(fù)發(fā)都在瘤床附近。許多研究表明瘤床加量照射將降低局部復(fù)發(fā)率0.9%?8.8%[8，9，10] 。Bartelink[9]等報道了歐洲腫瘤研究與治療組的大樣本隨機對照結(jié)果表明，中位隨訪5.1年，加量組較對照組局部復(fù)發(fā)率下降3%，并且在<50歲的患者獲益更為顯著。然而>50歲且切緣陰性的患者獲益較小，同時瘤床加量照射可增加放療相關(guān)的損傷，如皮膚毛細(xì)血管擴張癥、纖維化等，所以不主張對這部分病人行瘤床推量照射。

總之，放射治療是早期乳腺癌治療的重要組成部分，保乳術(shù)后全乳腺適形放療加瘤床補量放療遠(yuǎn)期治療效果好，副反應(yīng)較小，值得臨床進(jìn)一步觀察。

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作者簡介：

劉建波，男，1979年11出生，主治醫(yī)師，腫瘤學(xué)碩士，從事腫瘤精確放射治療研究 。E-mail：liujianbo7911@163.com

#通訊作者：王躍偉，女，副主任醫(yī)師。