郭利明

中心靜脈置管廣泛用于中心靜脈壓監(jiān)測(cè)及重癥患者的搶救，并應(yīng)用于靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)及淺靜脈穿刺困難者[1]，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院患者由于需要長(zhǎng)期輸液、輸入血制品、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，或緊急情況下輸注大量液體，外周靜脈輸注速度較慢，另外藥物及高滲液體等可，能對(duì)血管的刺激，此時(shí)中心靜脈置管是較好地選擇。

【摘 要】目的：總結(jié)探討鎖骨下靜脈置管的并發(fā)癥及護(hù)理應(yīng)對(duì)策略.方法：我科自2010年10月-2013年4月對(duì)220例危重并發(fā)癥病人及大手術(shù)后病人行鎖骨下靜脈置管， 220例病人資料進(jìn)行收集和回顧性分析.結(jié)果：對(duì)存在的護(hù)理問(wèn)題即穿刺失敗、導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)出血和滲血、穿刺局部疼痛、導(dǎo)管脫出和移位等進(jìn)行原因分析并針對(duì)問(wèn)題的原因采取有效的護(hù)理對(duì)策，使置管護(hù)理取得滿(mǎn)意的效果。

【關(guān)鍵詞】 鎖骨下靜脈置管；護(hù)理；應(yīng)對(duì)策略

1 臨床資料

220患者中，男性154例，女性66例，年齡10～84歲。病因分別為：ARDS10例，晚期癌癥20例，全麻術(shù)后病人30例，重度腦外傷40例，腦溢血45例，急性藥物中毒20例，腎功能衰竭8例，MSOF10例，呼吸衰竭10例，重癥復(fù)合外傷27例。

2 穿刺部位及并發(fā)癥

我科中心靜脈穿刺均以鎖骨下靜脈做穿刺血管.本組鎖骨下靜脈留置時(shí)間在1-56天，本組3例1次插管失敗，出現(xiàn)插管并發(fā)癥者10例，其中出血和血腫1例，氣胸2例，感染2例，脫管1例，堵管4例。

3 置管的護(hù)理

3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前備好手術(shù)用具，包括肝素生理鹽水及局麻藥物。根據(jù)患者是否清醒給予相應(yīng)處置，我科腦出血，腦外傷，及復(fù)合傷較多，患者比較煩躁不安，穿刺前多需要給予適量鎮(zhèn)靜，及約束患者四肢，方便穿刺，對(duì)神志清醒的病人說(shuō)明穿刺目的及置管的必要性，加強(qiáng)心理護(hù)理，消除病人恐懼、焦慮情緒，取得合作。

3.2穿刺方法 患者去枕頭低位（15～30°），頭偏向穿刺對(duì)側(cè)，肩背部墊一小枕，常規(guī)消毒鋪巾，中心靜脈穿刺套管用肝素鹽水沖洗待用。取鎖骨中外1/3交界處下緣0.5～1.0 cm處為穿刺點(diǎn)，局麻成功后，穿刺針指向鎖骨上窩，與胸壁成30°角，緊靠鎖骨背面，緩慢刺入，當(dāng)刺入6～10 cm后有穿透感時(shí)，停止進(jìn)針，然后緩慢邊退針邊抽吸，有暗紅色血液抽出說(shuō)明已進(jìn)入鎖骨下靜脈，然后將穿刺針退出，用擴(kuò)張器擴(kuò)張導(dǎo)引鋼絲周?chē)M織，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)引鋼絲插入，退出導(dǎo)引鋼絲，用注射器回抽，血液回流順暢，說(shuō)明置管成功，局部用敷料包扎、固定或用透明膜粘貼固定。

3.3護(hù)理體會(huì) （1）置管后嚴(yán)密觀(guān)察穿刺部位有無(wú)紅腫及滲血等，嚴(yán)防感染，注意局部是否有紅腫，及全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染情況。導(dǎo)致感染的原因有病人自身因素、術(shù)區(qū)皮膚消毒不嚴(yán)，敷料污染，穿刺創(chuàng)面未保持干燥，穿刺時(shí)導(dǎo)管污染，插管時(shí)導(dǎo)管被皮未膚病污染原體污染是引起導(dǎo)管相關(guān)感染已確定的危險(xiǎn)因素[2]， 細(xì)菌要經(jīng)皮膚沿導(dǎo)管移行至血管，由血管進(jìn)入血液，在患者免疫力低下，抗感染能力下降，加上局部組織水腫，易導(dǎo)致局創(chuàng)面部發(fā)生感染[3]，所以穿刺整個(gè)操作過(guò)程必須遵守?zé)o菌原則[4]。（2）預(yù)防堵管的關(guān)鍵在于勤于巡視，及時(shí)處置堵管，重在提前預(yù)防堵管。堵管的原因較多，一般置管時(shí)間越長(zhǎng)， 堵塞的可能性越大，由于導(dǎo)管長(zhǎng)期置于靜脈中，對(duì)靜脈血管的損傷及妨礙血液回流，引起局部血管反應(yīng)性炎癥，導(dǎo)致血栓形成[5]。導(dǎo)管堵塞主要由多方面因素所致：一是由于輸注高價(jià)營(yíng)養(yǎng)液后導(dǎo)管沖洗不及時(shí)，不徹底、導(dǎo)管內(nèi)局部藥物殘留；二是由于導(dǎo)管打折，扭曲，導(dǎo)致輸液速度過(guò)慢等原因?qū)е卵悍盗髦翆?dǎo)管內(nèi)，形成血栓.三是多種藥物同時(shí)從同一通輸注，并未及時(shí)沖管，在輸注碳酸氫鈉，脂肪乳，白蛋白，血液及血液制品后一定要用生理鹽水徹底沖管后再給其他藥物或封管，清潔管道，可大量減少堵管的發(fā)生，所以預(yù)防堵管，要做到 勤巡視，勤沖管，正確封管.（3）我科腦出血，腦外傷，及復(fù)合傷較多，患者比較煩躁不安，故此防止，道脫落也非常重要，患者煩躁不安時(shí)，一定要約束患者四肢，防止患者時(shí)因躁動(dòng)拔管.必要時(shí)根據(jù)病情請(qǐng)醫(yī)師給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

4 討論

中心靜脈置管廣泛應(yīng)用于危重病人的搶救。在ICU搶救危重患者時(shí)，迅速建立靜脈通路，是保證搶救治療成功的第一步。鎖骨下中心靜脈置管因暴露較好，好穿刺，護(hù)理方便，污染相對(duì)較少，輸液管理方便，且我科在腦出血，腦外傷，復(fù)合傷及危重患者治療中充分發(fā)揮了鎖骨下中心靜脈置管的優(yōu)越性，明顯減少了中心靜脈感染，及減少反復(fù)外周靜脈穿刺次數(shù)，極大地減少了中心靜脈堵管的可能，為重癥患者緊急搶救贏得了寶貴時(shí)間。鎖骨下中心靜脈置管雖然有許多優(yōu)點(diǎn)，但它畢竟是有創(chuàng)傷的輸液方式，有各種并發(fā)癥，有的并發(fā)癥甚至可能危及生命，故次，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格無(wú)菌操作，準(zhǔn)確掌握穿刺方法，減少反復(fù)穿刺，防止置管不當(dāng)引起氣胸、血胸、神經(jīng)損傷等。置管成功后，最重要的是保護(hù)利用好中心靜脈置管， 加強(qiáng)巡視及護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)置管后的護(hù)理問(wèn)題，一旦發(fā)現(xiàn)有感染，堵管，出血，脫落等可能時(shí)，要及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，盡最大可能避免并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)寧可拔除中心靜脈置管，也要預(yù)防諸如全身感染出現(xiàn)菌血癥，敗血癥的可能.總之，做到穿刺準(zhǔn)確，消毒嚴(yán)格，勤于巡視，及時(shí)沖管，可以極大可能地降低中心靜脈置管護(hù)理問(wèn)題的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1] 林武，翟紫紅.中心靜脈置管術(shù)及護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1992：32-33.

[2] 吳國(guó)豪.中心靜脈置管感染的防治[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2002，9（3）：181184.

[3] 汪守風(fēng)，江賓，鄧德明.外周靜脈留置針致靜脈炎原因分析及預(yù)防.中華護(hù)理雜志，1999，34（6）：372373.

[4] 于衛(wèi)華.中心靜脈置管的臨床應(yīng)用與護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2004，18（1A）：2123.

[5] 陳香鳳.神經(jīng)外科患者深靜脈置管留置時(shí)間的原因及對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2006，2（2）：59.