陳娟

【摘 要】胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。術(shù)后如果護(hù)理不當(dāng)，后果嚴(yán)重，甚至危及生命。現(xiàn)將10例的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

【關(guān)鍵詞】胰十二直腸；術(shù)后；護(hù)理

1 臨床資料

本組患者共10例，男7例，女3例，年齡40～60歲。胰頭癌6例，膽囊癌4例。均施行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后患者黃疸消失，消化功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少，平均5周康復(fù)出院。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 一般護(hù)理 胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜，觀察項(xiàng)目多，要嚴(yán)密觀察生命體征的變化。術(shù)后3天應(yīng)每60min測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次，血壓、脈搏、呼吸平穩(wěn)后，每4h測(cè)量一次，持續(xù)1周。準(zhǔn)確記錄24h出入量。術(shù)后48h內(nèi)腹腔引流液比較多，若未及時(shí)予以補(bǔ)充，將造成循環(huán)血容量減少，甚至休克。每日準(zhǔn)確記錄引出的膽汁、腹腔滲出液和胃腸減壓吸出的液體量，并根據(jù)尿量來(lái)估計(jì)入量是否充分。術(shù)后每4h監(jiān)測(cè)手指末梢血糖一次，并根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素用量。

2.2 體位與活動(dòng) 1.麻醉清醒后取半臥位；2.早期活動(dòng) 術(shù)后麻醉清醒后鼓勵(lì)患者1-2小時(shí)改變體位，活動(dòng)四肢。術(shù)后第一天可床上坐起活動(dòng)，拔除尿管后可協(xié)助患者下床活動(dòng)，可先扶坐椅子、床邊移步，上衛(wèi)生間；體力允許者扶其病區(qū)走動(dòng)，若出現(xiàn)心悸、出冷汗等立即停止以后每4小時(shí)活動(dòng)一次，逐漸增加活動(dòng)量。

2.3 引流管的觀察及護(hù)理 術(shù)后患者需要留置胃管、腹腔外流管、“T”型管、胰腺引流管、空腸造瘺管和保留導(dǎo)尿管。護(hù)士應(yīng)確認(rèn)各引流管的位置，給予妥善固定，防止滑脫、扭曲、堵塞，定時(shí)擠壓引流管，以確保其通暢。觀察各引流液性質(zhì)、顏色及引流量，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。如胃腸減壓一般吸引出淡血性或草綠色胃液，若出現(xiàn)新鮮血液且量多時(shí)常提示有出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。待肛門(mén)排氣、腸功能恢復(fù)后可考慮拔除胃管。腹引管若血性，有內(nèi)出血可能；若有胃腸液，考慮有無(wú)吻合口瘺；若含有胰液，可做引流液淀粉酶測(cè)定，考慮有無(wú)胰瘺；若有膽汁液體，考慮有無(wú)膽漏可能；若混濁或膿性液體，考慮繼發(fā)感染可能，取液體作涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。空腸營(yíng)養(yǎng)管要妥善固定，以備腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察

2.3.1 胰瘺 胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本組病例中有2例發(fā)生胰瘺?；颊咝g(shù)后1周左右出現(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增多呈混濁液，腹腔淀粉酶增高而確診。確診后采用持續(xù)低負(fù)壓吸引，保持胰液引流通暢，以防止胰液積存于腹膜腔內(nèi)或外溢至切口及瘺口周?chē)つw，引起組織的消化及糜爛。瘺管周?chē)钠つw保持干燥，以防止皮膚糜爛。采用全靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水分與電解質(zhì)。給予施他寧?kù)o脈微泵每12h持續(xù)注入一次以抑制胰腺分泌。經(jīng)治療后2例患者均好轉(zhuǎn)。

2.3.2 膽瘺 膽瘺是胰十二指腸切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。術(shù)后應(yīng)準(zhǔn)確記錄膽汁引流量，觀察“T”管引流液的性質(zhì)及色，保持“T”管引流通暢。若出現(xiàn)大量膽汁引流出來(lái)，或術(shù)后有不明原因的腹脹應(yīng)考慮到膽瘺的可能。本組病例2例膽瘺的發(fā)生。

2.3.3 出血 術(shù)后大出血可由于胰液消化腐蝕手術(shù)區(qū)血管、凝血功能改變、消化道應(yīng)激性潰瘍、胃十二指腸動(dòng)脈殘端破裂所形成的假性動(dòng)脈瘤突破入腸道等引起胃腸道大出血。常發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)。因此術(shù)后在嚴(yán)密觀察生命體征的同時(shí)，要注意傷口敷料有無(wú)滲血，各引流管的引流量、顏色及性狀。給予奧美拉唑靜脈注射以預(yù)防術(shù)后胃腸道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。補(bǔ)充維生素K、維生素C，必要時(shí)輸新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能。本組無(wú)發(fā)生消化道出血癥狀。

2.3.4 膽道感染：多為逆行感染，若胃腸吻合離膽道吻合口較近，進(jìn)食后平臥時(shí)則易發(fā)生。表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥。故進(jìn)食后宜坐位15-30分鐘以利胃腸內(nèi)容物引流。遵醫(yī)囑使用抗生素和利膽藥物，防止便秘。本組無(wú)發(fā)生膽道感染。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 本組病例均采用早期營(yíng)養(yǎng)支持治療，分為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3個(gè)階段。術(shù)后第1天起全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)液于24h內(nèi)輸完。術(shù)后4～5天起腸外營(yíng)養(yǎng)加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)遵從少量、低濃度開(kāi)始原則，溫度在38°～40°為宜。腸功能恢復(fù)后可進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，進(jìn)食后觀察有無(wú)腹脹、腹痛現(xiàn)象，以后逐步過(guò)渡到半流、普食。

2.5 心理護(hù)理 胰十二指腸切除創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，病人身上引流管多，術(shù)后病人常感疼痛、焦慮、睡眠差。因此術(shù)前應(yīng)做好健康指導(dǎo)，使病人有良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)用藥物解除切口疼痛，與患者交流使其了解病情，告訴其各引流管的重要性，幫助患者適應(yīng)。創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔的環(huán)境，使患者舒適，有利于休息。護(hù)士要加強(qiáng)巡視，了解患者情緒變化，隨時(shí)給予心理安慰，使患者以身心最佳狀態(tài)接受治療和護(hù)理。

3 結(jié)論

胰頭癌、膽總管下段癌及乏特壺腹周?chē)氖改c粘膜癌等均發(fā)生在胰頭部3cm直徑范圍內(nèi)，胰十二指腸切除術(shù)是治療這類(lèi)腫瘤比較有效的療法。由于該手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，患者自身?xiàng)l件差，所以術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，常見(jiàn)有胰瘺和消化道出血癥狀，因此術(shù)后的治療和護(hù)理很重要。要早期發(fā)現(xiàn)、積極治療。本組病例均因及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，給予積極治療和精心的護(hù)理后康復(fù)出院。

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