林志宏 許鞏固

【摘 要】目的：觀察加味黃芪桂枝五物湯對長期服用糖皮質(zhì)激素的類風濕關節(jié)炎患者的療效。方法：對長期使用糖皮質(zhì)激素的類風濕關節(jié)炎患者26例給予加味黃芪桂枝五物湯治療。治療后進行療效評定。結(jié)果：臨床緩解10例，顯效11例，有效2例，無效3例，有效率占88.46%。結(jié)論：加味黃芪桂枝五物湯具有氣血陰陽同補、通絡除痹的作用，是治療長期服用糖皮質(zhì)激素的類風濕關節(jié)炎的有效方劑。

【關鍵詞】 關節(jié)炎，類風濕；糖皮質(zhì)激素；黃芪桂枝五物湯

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因不明的自身免疫性疾病，我國發(fā)病率為0.32%～0.36%，主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進行性多關節(jié)炎[1]。糖皮質(zhì)激素是治療該病的藥物之一，原則上不需要大劑量時則用小劑量，能短期使用者則不長期使用。但在實際臨床工作中，常常會遇到長期使用糖皮質(zhì)激素的RA患者，這類患者多已產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素副作用表現(xiàn)，如滿月臉、水牛背、月經(jīng)不調(diào)等，并因此求診于中醫(yī)，要求中藥治療。筆者采用加味黃芪桂枝五物湯治療長期服用糖皮質(zhì)激素的RA患者，取得了滿意效果，現(xiàn)作總回顧性結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年12月在本院就診的門診RA患者26例，女21例，男5例；年齡18～58歲，平均（43.60±5.70）歲；病程最短9個月，最長8年，中位數(shù)3.6年；接受糖皮質(zhì)激素治療最短4個月，最長6年；其中有多數(shù)女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)；男性主要出現(xiàn)口干、容易疲勞等。有13例患者出現(xiàn)滿月臉、水牛背等柯興綜合征表現(xiàn)。

1.2 診斷標準 按照美國風濕病學會（ACR）1987年修訂的類風濕關節(jié)炎診斷標準[2]：①晨僵至少1 h，持續(xù)至少6周；②3個或3個以上關節(jié)腫，持續(xù)至少6周；③腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫，持續(xù)至少6周；④對稱性關節(jié)腫，持續(xù)至少6周；⑤類風濕皮下結(jié)節(jié)；⑥類風濕因子陽性（滴度 > 1∶32，所用方法在正常人群中陽性率不超過5%）；⑦放射學改變，應包括有骨侵蝕或骨質(zhì)疏松。具備上述4條或4條以上者即確診為RA。

1.3 納入標準 ①符合西醫(yī)診斷標準；②服用糖皮質(zhì)激素3個月以上；③年齡18～65歲。

1.4 排除標準 ①依從性差，不能堅持完成治療者；②重疊其他風濕病者；③合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；④妊娠或哺乳期婦女，精神病患者等。

2 方 法

2.1 治療方法 采用自擬加味黃芪桂枝五物湯治療，藥用黃芪15 g、桂枝12 g、白芍15 g、生姜6 g、大棗12 g、生地20 g、川芎10 g、當歸10 g、淫羊藿10 g、僵蟲9 g、地龍9 g、甘草3 g。每日1劑，水煎服，分早晚2次飯后服用。

2.2 治療過程 為防止糖皮質(zhì)激素的停藥反應，整個治療過程分為3個階段，每1個階段為1個月。第1階段：在原有糖皮質(zhì)激素劑量基礎上減半配合加味黃芪桂枝五物湯內(nèi)服，待患者病情控制后進入第2階段。第2階段：糖皮質(zhì)激素藥量再減半（即原來1/4），同時亦配合加味黃芪桂枝五物湯內(nèi)服，待患者病情控制后進入第3階段。第3階段，停用糖皮質(zhì)激素，僅使用加味黃芪桂枝五物湯內(nèi)服。

2.3 療效評定標準 療效評定參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中關于RA的療效評定標準制定。①臨床緩解：治療后主癥消失，關節(jié)功能恢復正常，主要化驗指標恢復正常，中藥已完全替代糖皮質(zhì)激素；②顯效：治療后主癥好轉(zhuǎn)，主要化驗指標趨于正常，糖皮質(zhì)激素用量是原來的1/4；③ 有效：治療后主癥有所改善，主要化驗指標有所下降，糖皮質(zhì)激素用量是原來的1/2；④無效：與治療前相比各方面無明顯進步，還需完全依賴糖皮質(zhì)激素。

2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用表示，計數(shù)資料用χ2檢驗。

3 結(jié) 果

本組26例患者均得到隨訪，根據(jù)上述療效評定標準進行療效評定，結(jié)果顯示臨床緩解10例，顯效11例，有效2例，無效3例，有效率占88.46%。

4 討 論

RA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，多由風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關節(jié)、肌肉，導致筋脈痹阻，不通則痛?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！盧A早期多表現(xiàn)為風寒濕痹，若痹證日久，正虛邪戀，耗傷氣血，營衛(wèi)失調(diào)，損及肝腎，陰陽失衡。目前中醫(yī)多認為生理劑量的糖皮質(zhì)激素是維持人體正常生命活動的“少火”，發(fā)揮“少火生氣”“少火之氣壯”的功用；而外源性超生理劑量的糖皮質(zhì)激素副作用是發(fā)越、耗損人體正氣的“壯火”。“壯火食氣”“壯火散氣”致“壯火之氣衰”，即陽亢火壯生氣反衰[4-5]。

因而對于長期服用糖皮質(zhì)激素的RA患者，其病機為氣血陰陽不足。

黃芪桂枝五物湯源自《金匱要略·血痹虛勞》“血痹陰陽具微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。方中黃芪為君，為補氣之要藥，甘溫益氣，補在表之衛(wèi)氣；桂枝散風寒而溫經(jīng)通痹；芍藥和營理血；桂枝芍藥相配調(diào)和營衛(wèi)；桂枝得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽；黃芪得桂枝，固表而不致留邪；配以生姜、大棗五藥相合，溫、補、通、調(diào)并用，共湊益氣通陽，和營行痹之效。糖皮質(zhì)激素的長期使用容易導致火旺傷陰，在原方基礎上加用生地黃，生地黃具有養(yǎng)陰降火、涼血活血的作用，同時還能減輕糖皮質(zhì)激素對腎上腺功能和形態(tài)的影響，可抵抗激素引起的陰虛陽亢副作用[6]；再佐以當歸養(yǎng)血活血，川芎活血行氣，湊齊“四物湯”，補血而不滯血，行血而不耗血，配合黃芪達到氣血雙補的功效；淫羊藿具有補腎陽、強筋骨的作用，能有效保護外源性激素對神經(jīng)內(nèi)分泌免疫抑制作用，因此可用補腎藥來替代口服激素，以達到撤除激素的目的[7-8]，并與生地黃相呼應以達陰陽同補之效；痹證日久，邪實留戀，需輔以蟲類搜剔走竄之品，以通絡除痹[9]，故方中加僵蟲、地龍通經(jīng)活絡祛邪。辨證準確，用藥得當，故可收治病袪疾之良效。

綜上所述，長期服用糖皮質(zhì)激素的RA患者其病機為氣血陰陽不足。加味黃芪桂枝五物湯具有氣血陰陽同補、通絡除痹的作用，是治療長期服用糖皮質(zhì)激素的RA患者的有效方劑。

5 參考文獻

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