黃德燕

【摘 要】本文探討了一例急性心肌梗塞合并三度房室傳導(dǎo)阻滯患者歷經(jīng)休克、呼吸困難、焦慮等的診療和護(hù)理過程。采用羅氏應(yīng)答模式對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，采用觀察、交談、評(píng)估等方式，對(duì)患者存在的心肺組織灌流障礙、氣體交換障礙和焦慮等問題一一進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理。患者最終癥狀得到緩解，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后康復(fù)較快。此護(hù)理模式值得我們臨床中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】心肌梗塞；房室傳導(dǎo)阻滯；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）06-0008-02

下壁心肌梗塞往往合并右心室功能缺損，增加心率不整、休克及死亡的機(jī)率，一旦并發(fā)房室阻斷情形，其死亡率由原來的14.6%激增為46.8%[1]。在此類患者急診就醫(yī)的黃金時(shí)期，迅速提供生命征象完整的評(píng)估與維持，盡速接受心導(dǎo)管治療，得以提高患者的存活率[2]。在如此急迫的護(hù)理環(huán)境下，除了協(xié)助患者維持生命征象穩(wěn)定外，更需運(yùn)用護(hù)理專業(yè)緩解患者心理層面的焦慮，提供完整的身心照顧。2012年12月我科收治一例急性心肌梗死合并三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，71歲，高血壓病史十年，糖尿病八年，規(guī)則口服用藥，每日抽煙1/2包，持續(xù)抽50余年。患者入院前日始感頭暈、惡吐、冒冷汗，次日清晨由家人發(fā)現(xiàn)送入我院急診，血壓80/53 mmHg，心率27-32次/分，呼吸速率22-24次/分，血糖17.1mmol/L，給予阿托品 1mg，多巴胺 2μg/kg/min，留置導(dǎo)尿管，行心電圖檢查后診斷為三度房室阻滯。用藥后觀察測(cè)量血壓91/50 mmHg，心跳37次/分，呼吸速率24次/分，血氧濃度90%，再行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并三度房室阻斷，患者主訴頭暈、無力、喘、氣短且神情緊張、表情痛苦、眼神焦躁，身體扭曲翻動(dòng)。協(xié)助采絕對(duì)半坐臥休息，鼻導(dǎo)管氧氣。使用體外臨時(shí)心臟起搏器，70mmA模式下，并給與阿托品1mg靜推，多巴胺10μg/kg/min靜脈滴注。之后給與波立維 160mg，肝素4000U 靜脈推注。待患者病情平穩(wěn)，12h內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（Percutaneous coronary intervention， PCI）。盡快恢復(fù)心肌再灌注。術(shù)后患者胸痛緩解，抬高的ST段回落50%。無致命性心律不齊。轉(zhuǎn)入普通病房護(hù)理。

2 護(hù)理

2.1 心肺組織灌流失效

護(hù)理措施：1、協(xié)助患者采取絕對(duì)半坐臥休息，并維持舒適臥位。2、鼻導(dǎo)管氧氣改4L/min使用。將床頭搖高，以枕頭墊于患者后背及頭部，協(xié)助端坐呼吸。3、依醫(yī)囑給予體外臨時(shí)心臟起搏器，并給與阿托品1mg靜推，多巴胺10μg/kg/min靜脈滴注。4、每3-5分鐘監(jiān)測(cè)意識(shí)狀況、患者外觀、生命體征及輸出入量，觀察并紀(jì)錄患者癥狀。監(jiān)測(cè)心電圖、實(shí)驗(yàn)室血液檢查報(bào)告。5、給予建立第二條周邊靜脈輸液。6、依醫(yī)囑予阿司匹林500mg ，波立維160mg，肝素4000U 靜推；肝素以600U/h 持續(xù)滴注中，觀察藥物成效與副作用。7、每小時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)尿管引流量并評(píng)估尿液顏色。

護(hù)理效果評(píng)估：使用體外心臟起搏器之后心率恢復(fù)到70-84次/分，SaO2達(dá)96-98%。意識(shí)清楚能對(duì)答，表示頭還是暈暈的?；颊邿o冒冷汗，皮膚仍微濕冷、由案妻協(xié)助擦拭、安撫。主訴：有比來的時(shí)候好一點(diǎn)，但仍有嘔吐感。急診護(hù)理階段未發(fā)生不良的心率不齊?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備良好。

2.2 氣體交換障礙

護(hù)理措施：1、每3-5分鐘監(jiān)測(cè)血氧濃度、觀察患者外觀、呼吸速率、呼吸型態(tài)、呼吸輔助肌使用情形。2、聽診呼吸音并觀察胸部起伏是否對(duì)稱，評(píng)估有無異常呼吸音及痰音。3、觀察肢體末稍是否發(fā)紺、皮膚溫度及濕冷情形。4、絕對(duì)半坐臥，并維持舒適臥位，將枕頭墊于后背，協(xié)助患者采端坐呼吸。教導(dǎo)患者避免使用閉氣用力之活動(dòng)。5、鼻導(dǎo)管4L/min 時(shí)血氧濃度約90%，協(xié)助并指導(dǎo)患者采深而慢的呼吸。6、監(jiān)測(cè)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查值，如：評(píng)估胸部X光片有無積水等情形。

護(hù)理效果評(píng)估： 1、干預(yù)后患者表示“喘有比較好一點(diǎn)”。2、于急診觀察期間維持呼吸速率：22-24次/分，SaO2：96-98%。3、觀察患者呼吸規(guī)律偶急促、可采深而慢的呼吸，無使用呼吸輔助肌、鼻翼擴(kuò)張情形，胸部規(guī)則起伏。4、外觀無冒冷汗情形，皮膚溫度仍稍涼，末稍略蒼白、無發(fā)紺情形。

2.3焦慮

護(hù)理措施：1、執(zhí)行任何護(hù)理措施前先給予詳細(xì)的解釋。2、仔細(xì)聆聽患者的主訴，以溫和的語氣表達(dá)能了解其感受與情緒反應(yīng)，并予同理心，給予詳細(xì)的解釋、保證與安撫，適當(dāng)觸拍肩膀來表達(dá)安慰與支持。3、不批評(píng)患者過度激動(dòng)的情緒性反應(yīng)行為，鼓勵(lì)患者家屬陪伴患者，教導(dǎo)患者及患者家屬一起練習(xí)深呼吸放松治療，透過患者回復(fù)示教后，由患者家屬陪同在旁練習(xí)。4、鼓勵(lì)并協(xié)助患者家屬陪伴在患者身邊，提供座椅讓患者家屬以不影響治療為原則下，在急救區(qū)陪伴患者，并拉起圍簾提供患者與患者家屬較獨(dú)立、安靜的空間。5、輕撫患者手臂給予安慰與鼓勵(lì)，并將患者的手交由患者家屬，鼓勵(lì)患者家屬藉由握手、撫摸與口頭安撫以緩和患者緊張的情緒。

護(hù)理效果評(píng)估： 1、患者能夠說出：自身所使用的貼片是幫助增加心跳的，身上有監(jiān)視器在觀察血壓、心跳，機(jī)器在叫時(shí)就會(huì)有護(hù)士小姐來看。2、機(jī)器警示聲響時(shí)，患者眼神會(huì)搜尋到護(hù)理人員的存在，當(dāng)看到護(hù)理人員的點(diǎn)頭與巡視，可以繼續(xù)傾聽患者家屬的陳述，神情緩和平靜。3、患者表示：現(xiàn)在比較好一點(diǎn)，剛剛好緊張痛苦。4、由患者家屬陪伴在旁，神情趨于和緩、肢體放松半坐臥于床上，傾聽患者家屬的陳述，雙眼瞳孔大小為3.0mm。

3 討論

急性心肌梗塞典型癥狀為胸悶、胸痛，但老年糖尿病患者常見無痛性心肌梗塞情形，其它非典型癥狀如：全身無力、冒冷汗、呼吸急促、嘔吐、頭暈、血壓降低、尿量減少與意識(shí)改變[3]。急性下壁心肌梗塞主因?yàn)橛夜跔顒?dòng)脈阻塞，常見心電圖于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)程的ST段上升，而右冠狀動(dòng)脈的阻塞往往造成房室間的傳導(dǎo)阻斷，當(dāng)房室間傳導(dǎo)完全阻斷即三度房室阻斷，于心電圖的P 波與QRS 波各自傳導(dǎo)，且心率約40-60次/分。心肌梗塞會(huì)造成心輸出量減少，心肺組織灌流不足造成心因性休克，導(dǎo)致四肢冰冷、皮膚斑駁、血壓降低、尿量減少、呼吸急促、心搏過速與意識(shí)變差等癥狀。合并心因性休克之急性心肌梗塞患者更需要給予輸液治療及升壓劑的使用，當(dāng)心肌梗塞合并三度房室阻斷，需考慮經(jīng)皮心臟起搏器的使用，避免心搏過緩導(dǎo)致器官功能損傷，并持續(xù)監(jiān)測(cè)是否有致命心律不整發(fā)生。

在患者到急診室求治的第一時(shí)間，必須提供氧氣、建立靜脈輸液路徑、生命征象監(jiān)測(cè)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)心跳速率、血壓、呼吸、血氧濃度、心電圖波形的變化。但是，急性心肌梗塞合并心因性休克之患者，其治療原則與一般急性心肌梗塞患者治療迥然不同，主因嗎啡， 硝酸甘油會(huì)加重休克的程度，降低患者周邊組織灌流。在急診的前20-30分鐘黃金時(shí)期需早期使用血栓溶解治療，建立輸液路徑提供輸液及升壓劑，并進(jìn)行直接的心導(dǎo)管治療。此外，密集的觀察意識(shí)、外觀、液體輸出入量與肢體動(dòng)作，持續(xù)生命征象的監(jiān)測(cè)與心臟組織灌流的照護(hù)。當(dāng)患者合并三度房室阻斷，在輸液治療仍無法改善心搏過緩的情形下需使用體外心臟起搏器，避免心搏過緩導(dǎo)致器官功能損傷，在體外心臟起搏器的使用必須持續(xù)監(jiān)測(cè)病人的心跳速率與脈搏監(jiān)測(cè)，若有致命心律不整發(fā)生時(shí)，如：心室纖維震顫、心室心搏過快等，應(yīng)實(shí)時(shí)治療。急性心肌梗塞使肺泡的血流灌流不足，導(dǎo)致呼吸困難、血碳酸過多與組織缺氧，呈現(xiàn)呼吸淺快、費(fèi)力使用呼吸輔助肌，在發(fā)作24小時(shí)內(nèi)往往會(huì)發(fā)生低血氧的情形，呼吸音可能因肺臟積聚過多液體而呈現(xiàn)干啰音、濕啰音等。高度焦慮的急性心肌梗塞病人往往會(huì)合并情緒性的因應(yīng)行為。患者主訴焦慮、面部表情緊張、肢體動(dòng)作僵硬是焦慮的重要指標(biāo)。在護(hù)理方面，對(duì)于患者治療過程、周遭環(huán)境與警示燈號(hào)，給予詳細(xì)的解釋、再保證與支持可以有效的減緩患者的焦慮與害怕，主動(dòng)的傾聽、提供治療性的觸摸、不批評(píng)患者所產(chǎn)生的情緒性因應(yīng)行為、協(xié)助病人確認(rèn)焦慮行為，如害怕、注意力無法集中等，并鼓勵(lì)家屬的支持、陪伴與慰藉，可以有效減緩患者的焦慮。

本文應(yīng)用羅氏適應(yīng)模式評(píng)估一位糖尿病病人下壁心肌梗塞合并三度房室阻斷患者，由專業(yè)的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)維持患者生命征象穩(wěn)定、促進(jìn)生理舒適，使患者能以正向態(tài)度盡速接受心導(dǎo)管治療，并透過傾聽、解釋、同理心等技巧緩解焦慮，協(xié)助患者達(dá)到身心靈的適應(yīng)。

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