王玉燕

【摘 要】目的：探討體位改變對(duì)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖T 波的影響及其臨床意義。方法： 取3組共180例患者（正常組， 冠心病組，下壁 T 波改變組），每組60人，共180例患者。觀察平臥位與直立位時(shí)的 12導(dǎo)聯(lián)心電圖T波改變和心率變化的發(fā)生率。結(jié)果：直立性 T 波改變?cè)谡＝M占21.7%， 冠心病組占25.4% ，下壁 T 波改變組占86.7%。結(jié)論：體位性 T 波改變是一種正常的 T 波變異，在下壁導(dǎo)聯(lián)T波改變組中發(fā)生率更高。

【關(guān)鍵詞】體位；直立性T 波改變；冠心病

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）06-0012-02

我們?cè)谶M(jìn)行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，經(jīng)常注意到不少患者出現(xiàn)了直立性T波改變，而這些患者在隨后進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中呈現(xiàn)陰性，同時(shí)也注意到直立性T波改變?cè)诓煌颊咧校ㄈ绻谛牟』颊?、下壁?dǎo)聯(lián)T波改變患者）的發(fā)生率有差別。作者研究了不同體位對(duì)不同組別患者T波的影響及其臨床意義，以期為體位性T波發(fā)生改變的人做出準(zhǔn)確的診斷。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 對(duì)照組60例，男33例，女27例，年齡21-67歲，平均41.6±11.3歲。本組患者既往無(wú)心臟病史及臨床體征，常規(guī)臥位心電圖正常，各種輔助檢查結(jié)果正常。

1.1.2 冠心病組60例，男36例，女24例，年齡46-70歲，平均57.5±8.1歲。本組患者系冠心病患者，冠脈造影或冠脈CTA已經(jīng)明確診斷。其中臥位心電圖ST-T改變者51例，臥位心電圖正常者9例。

1.1.3 下壁導(dǎo)聯(lián)T波改變組60例，男23例，女37例，年齡19-57歲，平均36.4±9.6歲。臨床癥狀多伴心悸失眠或不同程度的心前區(qū)不適及憋悶感。本組心臟彩超均正常，臥位心電圖均有T波改變，心得安試驗(yàn)均為陽(yáng)性。

1.2 方法

1.2.1 儀器：常規(guī)心電圖使用北京福田電子醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)的CF-3010型號(hào)12道自動(dòng)分析心電圖機(jī)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)操作：每例受檢者心電圖檢查前休息5min，然后分別采取平臥位和站立位做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析：心電數(shù)據(jù)的測(cè)量由兩名實(shí)驗(yàn)人員獨(dú)立完成。每位實(shí)驗(yàn)人員采用分規(guī)手工測(cè)量平臥位和站立位12導(dǎo)聯(lián)心電圖T波的振幅。由于心電圖各波段振幅隨呼吸節(jié)律有高低變化，故測(cè)量時(shí)選取每種體位一個(gè)呼吸周期（一般3-5個(gè)心搏）進(jìn)行測(cè)量，取其均值。最后將兩位測(cè)量人員所測(cè)結(jié)果求均值，作為患者T波段在該種體位下振幅的最后測(cè)量結(jié)果。

1.2.4直立性T波改變判定標(biāo)準(zhǔn)：患者平臥位心電圖正常，直立位至少2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)的T波由直立變?yōu)榈头ㄐ∮?mm或與參考基線重疊）、雙向或倒置，以5 min內(nèi)的最終形態(tài)作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.2.5 患者心率增快的標(biāo)準(zhǔn)：本研究中，患者由臥位變?yōu)橹绷⑽缓?，直立位心率較臥位時(shí)心率增加≥10%者為心率增加。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算各組試驗(yàn)結(jié)果的構(gòu)成比，結(jié)果以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平（α）0.05。

2 結(jié)果

對(duì)照組、冠心病組與下壁導(dǎo)聯(lián)T波改變組的直立性T波改變與直立性T波改變伴心率增快的發(fā)生率見表1.對(duì)照組與冠心病組直立性T波改變無(wú)差異，直立位心率增快也無(wú)差異（P>0.05），其中冠心病組9例平臥位心電圖正常者中有2例發(fā)生直立性T波改變，但不伴隨心率增快；而下壁導(dǎo)聯(lián)T波改變組直立性T波改變發(fā)生率明顯增加，伴心率增快的發(fā)生率也明顯增高，與對(duì)照組及冠心病組比較，差異顯著（P<0.05）。

3 討論

所謂直立性T波改變，是指由其他體位改為直立體位時(shí)發(fā)生的一過(guò)性T波改變，多見于Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)；其特點(diǎn)為臥位時(shí)T波倒置，站立與深吸氣可使T波倒置加深；站立與深吸氣時(shí)T波倒置，臥位時(shí)可使T波變?yōu)橹绷1]。我們?cè)谂R床心電圖工作中，特別是在12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）、平板運(yùn)動(dòng)心電圖、各種心電監(jiān)護(hù)等監(jiān)測(cè)時(shí)常見到直立性T波改變病例，國(guó)內(nèi)許多文獻(xiàn)也有報(bào)道直立性T波改變系功能性改變[2-3]，這與本研究得到的結(jié)果類似。

從本項(xiàng)研究結(jié)果看，體位性T波改變發(fā)生率在正常對(duì)照組和冠心病組沒(méi)有差別，而在下壁導(dǎo)聯(lián)T波改變組其發(fā)生率明顯增高，其伴隨的心率增快的比率也明顯增高，而此組病人心得安實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性，考慮為這組病人中，植物神經(jīng)對(duì)心臟復(fù)極的影響更為敏感，不僅引起植物神經(jīng)性心率增快，而且引起至少2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)的T波由直立變?yōu)榈头?、雙向或倒置等改變。直立性T波改變產(chǎn)生的機(jī)理主要包括：（1）體位改變的同時(shí)， 導(dǎo)致心臟趨于垂位、T環(huán)方位向左前向下移動(dòng)等改變，從而使T波振幅改變；（2）體位對(duì)心臟植物神經(jīng)的影響：當(dāng)人體由平臥位變換到直立位時(shí)，交感神經(jīng)張力增高從而引起T波改變，多見于心臟神經(jīng)官能癥患者。這類患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損，血管舒縮功能減弱，立位時(shí)回心血量會(huì)明顯減少，心室近乎“空排”狀態(tài)，致交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，血中兒茶酚胺濃度過(guò)高，這種變化一方面直接影響心肌細(xì)胞膜上鉀離子的內(nèi)流速度而致心肌復(fù)極向量發(fā)生改變[3-4]，另一方面，這種神經(jīng)-體液變化引起心外膜下心肌復(fù)極延遲而導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌優(yōu)先復(fù)極，從而使T波由直立變?yōu)榈怪?。此類患者心得安試?yàn)往往陽(yáng)性（T波由原倒置、低平變?yōu)檎Ｖ绷ⅲ?，說(shuō)明β-受體阻滯劑在一定程度上可抑制交感神經(jīng)興奮性并改善人體的神經(jīng)-體液環(huán)境，從而保證心肌細(xì)胞的正常復(fù)極和心內(nèi)、外膜下心肌的正常復(fù)極順序[5]。（3）可能與無(wú)力體型、心臟垂位引起心臟順鐘向轉(zhuǎn)位所致的“兩點(diǎn)半綜合征”即一種正常的QRS—T夾角的變異以及心肌復(fù)極不協(xié)調(diào)有關(guān)[1]。

本項(xiàng)研究表明下壁導(dǎo)聯(lián)T波改變組直立性T波改變更為常見，心得安試驗(yàn)陽(yáng)性率高（31例中30例陽(yáng)性）。對(duì)這類病人動(dòng)態(tài)心電圖檢查進(jìn)行T波變化分析更應(yīng)謹(jǐn)慎。T波改變影響因素很多，直立性T波改變是一種正常的T波變異。準(zhǔn)確區(qū)分病理性及功能性（或非特異性）T波改變對(duì)指導(dǎo)臨床診斷、降低心電圖診斷中的假陽(yáng)性具有重要意義。另一方面，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)和診斷體位性T波形態(tài)改變，能避免不必要的用藥。因此，我們建議，進(jìn)行其他體位的心電圖檢查時(shí)，如平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖、12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）等，當(dāng)發(fā)現(xiàn)心電圖特別是Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)的直立性T波改變時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及其他檢查結(jié)果，必要時(shí)行冠脈DSA或CTA檢查，以作出正確的診斷，不可輕易作出心肌缺血或冠心病等假陽(yáng)性的診斷。

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