冼淡　陳巨峰　王磊　莫礎(chǔ)嘉　李金　李捷　勞均平　李嘉朋

[摘要]目的：通過對不同手術(shù)方法修復(fù)面橫裂病例的術(shù)后分析，希望找到一個面橫裂修復(fù)的較為理想方法。方法：收集本科2010～2012年的17例面橫裂患兒資料，年齡3個月～1歲，全麻下采用粘膜直線法，肌層功能修復(fù)，皮膚對偶三角交叉皮瓣修復(fù)7例；粘膜及皮膚均用對偶三角交叉皮瓣修復(fù)5例；粘膜及皮膚均為直線法修復(fù)5例。結(jié)果：所有病例傷口愈合良好，無口角裂開。術(shù)后隨訪6個月以上，患兒兩側(cè)口角位置基本對稱，形態(tài)良好，瘢痕收縮不明顯，粘膜及皮膚均為直線法修復(fù)5例中有2例皮膚可見輕微線狀凹陷。粘膜及皮膚均用對偶三角交叉皮瓣修復(fù)5例，其中3例術(shù)后1周左右口內(nèi)粘膜創(chuàng)口部分充血糜爛。結(jié)論：面橫裂采用粘膜及皮膚均用對偶三角交叉皮瓣修復(fù)方法稍為復(fù)雜；粘膜及皮膚均為直線法修復(fù)，皮膚可能會出現(xiàn)線狀凹陷；粘膜直線法、肌層功能修復(fù)、皮膚對偶三角交叉皮瓣修復(fù)效果良好，簡單實用。

[關(guān)鍵詞]面橫裂；直線法；對偶三角交叉皮瓣法；修復(fù)重建

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）06-0635-03

先天性面橫裂是一種顱頜面畸形，臨床上較為多見，通常為第一、二鰓弓發(fā)生而來，可有其他結(jié)構(gòu)異常伴隨的畸形，面橫裂全國發(fā)生率為0.2～0.3/萬，男性和女性發(fā)生率均為0.20/萬，其中53.6%伴有耳部異常。先天性面橫裂的治療方法是手術(shù)修復(fù)，通過手術(shù)恢復(fù)患兒的正常面部形態(tài)及功能。先天性面橫裂手術(shù)方法眾多，查閱相關(guān)文獻，主要有采用直線法或?qū)ε既墙徊嫫ぐ晷迯?fù)等方法，對偶三角交叉皮瓣又稱“Z”成形術(shù)?，F(xiàn)就我科收治的2010年1月～2012年12月的17例患者，分別采用粘膜直線法、肌層及皮膚對偶三角瓣修復(fù)，粘膜及皮膚均用對偶三角交叉皮瓣修復(fù)，粘膜及皮膚均為直線法修復(fù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：收集2010年1月～2012年12月在我院口腔頜面外科病房進行先天性面橫裂修復(fù)治療的患兒17例（男10例，女7例），年齡3～12個月；其中左側(cè)9例，右側(cè)6例，雙側(cè)2例。17例患兒中有15例伴有程度較輕的面部軟組織畸形，頜骨畸形不明顯，6例伴有附耳，2例伴有多指。裂隙長度在1.5cm以內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法：采用隨機分組的方法使用3種不同的手術(shù)方法。采用粘膜直線法、肌層及皮膚對偶三角瓣修復(fù)7例：粘膜及皮膚均用對偶三角瓣修復(fù)5例；粘膜及皮膚均為直線法修復(fù)5例。

1.2.1 定點：首先精確確定患側(cè)的口角位置。雙側(cè)面橫裂患兒白瞳孔向下的垂直線與唇水平線交點即新形成口角的位置；單側(cè)面橫裂患兒參照健側(cè)口角位置定點（如圖1），即先定健側(cè)口角點“1”，兩側(cè)唇峰點“2”和“3”，在患側(cè)口角的唇紅皮膚交界處定點“4”，在患側(cè)口角的上唇紅與皮膚交界處定點“5”，使“1”-“2”的距離與“3”-“5”的距離相等；同時，根據(jù)面中線與下唇的交點“6”，在患側(cè)口角的下唇紅與皮膚交界處定點“7”，使“1”-“6”的距離與“6”-“7”的距離相等。如采用直線法，則在唇紅緣“4”-“5”及“4”-“7”連線處切開；如采用對偶三角瓣法修復(fù)，則在患側(cè)上下唇設(shè)計兩個等邊長的三角瓣。

1.2.2 切口：沿裂隙及連線作切口，切開皮下及肌層，將裂隙上、下緣紅唇粘膜翻起，向口腔側(cè)，游離上、下口輪匝肌，如為皮膚對偶三角瓣法，則形成肌層及皮膚對偶三角瓣法，如粘膜對偶三角瓣法，則患側(cè)上下唇粘膜形成對偶三角瓣法。

1.2.3 縫合：如采用直線法修復(fù)，先縫合粘膜，再縫合上、下口輪匝肌或和頰肌，仔細修整后，形成圓鈍自然的口角，再直線縫合口角及外側(cè)皮膚。如采用對偶三角瓣法修復(fù)，先縫合粘膜，再將上、下口輪匝肌對位縫合，最后將皮膚對位縫合。

1.3 典型病例：某女，4個月，因“右側(cè)面部口角畸形4個月”來診入院。體查：體重6.5Kg，心肺未見異常，頜面部皮膚無紅腫，無潰瘍，右側(cè)口角外側(cè)橫向裂開約1.0cm（如圖2），雙側(cè)耳廓畸形，右側(cè)外耳道孔縮小。診斷：右側(cè)面橫裂；雙外耳畸形。查無手術(shù)禁忌證，送手術(shù)室行“右側(cè)面橫裂整復(fù)術(shù)”。定點如圖3，縫合后如圖4，術(shù)后2個月如圖5～6。術(shù)后雙側(cè)口角基本對稱，效果滿意。

2 結(jié)果

所有病例傷口愈合良好，無口角糜爛及裂開。隨訪6月以上，患兒在安靜時雙側(cè)口角基本對稱，哭鬧時兩側(cè)口角運動基本對稱，形態(tài)良好，瘢痕收縮不明顯。采用粘膜直線法，肌層及皮膚對偶三角瓣修復(fù)和粘膜及皮膚均用對偶三角瓣修復(fù)患者患側(cè)面部豐滿，無線狀凹陷；粘膜及皮膚均為直線法修復(fù)5例中有2例皮膚可見輕微線狀凹陷。粘膜及皮膚均用對偶三角交叉皮瓣修復(fù)5例，其中3例術(shù)后1周左右口內(nèi)粘膜創(chuàng)口部分糜爛、充血，但均無明顯裂開，術(shù)后1個月以上復(fù)查創(chuàng)面均無充血糜爛，無明顯瘢痕。

3 討論

3.1 方法的選擇：先天性面橫裂的手術(shù)方法眾多，有學(xué)者認為采用雙“Z”字成形聯(lián)合口輪匝肌復(fù)位重建的面橫裂效果滿意；劉冷楠等認為，使用粘膜-皮膚交錯的“Z”字成形術(shù)操作繁瑣，出血較多，尤其在幼小患兒難以操作；宋志勇等認為，對于裂隙較短的患者將直接縫合，對于裂隙較長的患者則行對偶三角瓣修復(fù)；安陽等認為，唇紅采用矩形瓣插入對側(cè)唇紅，能使口角圓滑自然；張勇等采用直線法修復(fù)面橫裂。國外有學(xué)者認為，采用上唇三角瓣法聯(lián)合頰部“Z”成形術(shù)能有效避免瘢痕收縮，保持口角位置及形態(tài)的穩(wěn)定，但也有學(xué)者持否定態(tài)度，認為“Z”成形術(shù)能延長頰部組織的長度并預(yù)防瘢痕收縮，但增加了可見的瘢痕。本組病例共17例，采用粘膜直線法，肌層及皮膚對偶三角瓣修復(fù)7例，粘膜及皮膚均用對偶三角瓣修復(fù)5例，粘膜及皮膚均為直線法修復(fù)5例，隨訪6個月以上，所有病例傷口愈合良好，無口角糜爛及裂開，兩側(cè)口角位置基本對稱，形態(tài)良好，瘢痕收縮不明顯。采用粘膜直線法，肌層及皮膚對偶三角瓣修復(fù)和粘膜及皮膚均用對偶三角瓣修復(fù)患者患側(cè)面部豐滿，無線狀凹陷；粘膜及皮膚均為直線法修復(fù)5例中有2例皮膚可見輕微線狀凹陷?？紤]到面橫裂患者手術(shù)年齡一般是幾月大的患兒，粘膜組織不多，且比較脆弱，粘膜采用直線法縫合應(yīng)可以；肌層基本上采用將口輪匝肌復(fù)位重建；至于皮膚的縫合，考慮到有可能出現(xiàn)皮膚輕微線狀凹陷，筆者還是覺得使用皮膚對偶三角交叉皮瓣法修復(fù)較為穩(wěn)妥。

3.2 手術(shù)注意事項：因先天性面橫裂患兒有時同時伴有其他全身畸形，術(shù)前應(yīng)充分了解，必要時請其科會診，評估手術(shù)風(fēng)險，明確治療程序和方法。如同時伴有外耳畸形，外耳畸形修復(fù)往往較面橫裂修復(fù)稍后。另一個問題是術(shù)前要充分了解患兒的全身情況，如有否上呼吸道感染，并排除面部皮膚感染；考慮到全麻風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)問題，體重應(yīng)達10斤以上，血紅蛋白10g以上，手術(shù)時間至少為患兒出生后10周以上。手術(shù)時定點是重要的第一步，雙側(cè)面橫裂患兒自瞳孔向下的垂直線與唇水平線交點即新形成口角的位置，而單側(cè)面橫裂患兒參照健側(cè)口角位置定點，由于面橫裂修復(fù)后患側(cè)口角及上下唇運動較健側(cè)都有不同程度異常，故筆者定點時如為雙側(cè)面橫裂則在自瞳孔向下的垂直線與唇水平線交點內(nèi)側(cè)1mm處定點，而單側(cè)面橫裂患兒參照健側(cè)口角位置定點的同時，向內(nèi)側(cè)水平方向1mm定點。手術(shù)中，肌功能性修復(fù)已達大家共識，有學(xué)者認為，功能性修復(fù)最重要的一點是進行了口輪匝肌肌功能修整，將口輪匝肌分離后切斷，斷端在口角處瓦合重疊，使上下唇口輪匝肌重新形成一個環(huán)狀結(jié)構(gòu)，恢復(fù)了口輪匝肌的形態(tài)和功能。術(shù)中將口輪匝肌采用瓦合重疊等方法，避免術(shù)后因肌肉收縮和松弛等嘴唇運動引起外形的改變，做“Z”瓣交叉時應(yīng)當充分松解，盡量愛護和保存組織，一般均不需切除組織，細針細線嚴密縫合。