張濤　黎凍　周翔　王琪海　莫海雁　肖翔轅

[摘要]目的：用Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光的兩種不同治療參數(shù)治療顴部褐青色痣，比較兩種治療參數(shù)的療效及安全性差異。方法：顴部褐青色痣患者52例，采用Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光的低能量大光斑參數(shù)（A組）治療22例，常規(guī)高能量參數(shù)（B組）治療30例，治療后以色素斑片的面積大小、色度變化評(píng)價(jià)療效。統(tǒng)計(jì)患者的疼痛度、停工期及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：B組治療后色素斑面積減少及色度減少較A組明顯，療程縮短，但停工期更長(zhǎng)，且并發(fā)癥比A組增多，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：兩種不同治療參數(shù)均可用于治療褐青色痣，用常規(guī)高能量參數(shù)治療效果更為顯著，但患者治療時(shí)疼痛明顯，術(shù)后停工期長(zhǎng)，且有局部色素沉著；而低能量大光斑參數(shù)疼痛輕微，停工期較短，療效相對(duì)稍差。

[關(guān)鍵詞]褐青色痣；Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG；激光

[中圖分類(lèi)號(hào)]R758.5⁺1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）06-0648-03

褐青色痣（Nevus Fuscoceruleus Zygomaticus，NFZ）又稱(chēng)為獲得性太田痣樣斑（Acquiredbilateral nevus of Ota-like macules），是臨床上常見(jiàn)的一種后天的特殊類(lèi)型的色素性疾病，最早在1984年由Hori等報(bào)道，故又稱(chēng)為Hori氏痣。主要表現(xiàn)為顴部、顳部、鼻根部、眼瞼部、前額部發(fā)生的兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性的灰褐色色斑，組織學(xué)主要表現(xiàn)為真皮淺層彌漫性黑素增多，故又稱(chēng)為后天性真皮黑素細(xì)胞增多癥（Acquired dermal melanocytosis）。發(fā)病高峰年齡見(jiàn)于26～30歲的青年女性，它不同程度地影響育齡期女性容貌美。2010年10月～2012年11月，筆者科室采用Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光的兩種不同治療參數(shù)治療顴部褐青色痣患者，并比較兩種治療參數(shù)的臨床療效及安全性差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：顴部褐青色痣患者共52例，均為女性，年齡為23～52歲，平均為36.4歲。Fitzpatrick皮膚分型為III～I(xiàn)V。將患者隨機(jī)分為兩組：A組：22例，采用低能量大光斑技術(shù)治療（波長(zhǎng)1064nm，光斑8mm，能量400～500mJ，脈沖頻率8～10Hz）；B組：30例，采用常規(guī)高能量治療參數(shù)（波長(zhǎng)1064nm，光斑2～3mm，能量800～1200mJ，脈沖頻率4～5Hz）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期婦女；②糖尿病等代謝性疾病患者；⑧具有瘢痕體質(zhì)的患者；④疑有或確診為皮膚癌者及有嚴(yán)重肝腎功能損害等疾病的患者；⑤近期服用光敏性藥物或食物或接受陽(yáng)光暴曬者；⑤服用或者外用維A酸藥物者；⑥治療部位有活動(dòng)性皮膚病變者；⑦近期（即6個(gè)月內(nèi)）有以下面部美容治療（皮膚磨削、化學(xué)剝脫、激光手術(shù)燈）。

1.3 儀器及參數(shù)：采用Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光（吉林科英激光公司），波長(zhǎng)1064nm，脈寬6～12ns。A組：波長(zhǎng)1064nm，光斑8mm，能量400～500mJ，脈沖頻率8～10Hz；B組：波長(zhǎng)1064nm，光斑2～3mm，能量800～1400mJ，脈沖頻率4～5Hz。

2 治療方法

2.1 治療前準(zhǔn)備：治療前在相同環(huán)境和燈光條件下拍照并存檔。每次治療前用清水清潔皮膚，治療區(qū)涂復(fù)方利多卡因乳膏并外敷食品保鮮膜45～60min，待麻醉生效后，拭去乳膏，洗必泰消毒治療區(qū)域皮膚。治療前醫(yī)生與患者均需戴保護(hù)性目鏡，以免傷害眼睛。

2.2 治療過(guò)程：A組：采用低能量大光斑參數(shù)，光斑重疊約30%，以治療時(shí)皮損處無(wú)明顯變化，稍后皮損周?chē)つw有輕微發(fā)紅為宜；B組：采用常規(guī)高能量參數(shù)，光斑重疊約10%，以治療后見(jiàn)皮損處表皮稍微發(fā)白，稍后有少量點(diǎn)狀滲血為宜。治療后均冷敷15～30min，外涂金霉素軟膏。

2.3 療效評(píng)定

2.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：由兩名醫(yī)生根據(jù)術(shù)前、術(shù)后照片對(duì)比來(lái)判定色素消退百分率。痊愈：皮損完全消退或面積消退90%以上，下降指數(shù)≥0.8；顯效：皮損面積大部分消退60%～90%，顏色明顯變淡，下降指數(shù)≥0.5：有效：皮損面積消退30%～60%，顏色變淡，下降指數(shù)≥0.3；無(wú)效：皮損面積消退<30%或顏色無(wú)明顯變化，下降指數(shù)<0.3?？傆行室匀语@效計(jì)。總積分=面積評(píng)分+顏色評(píng)分，下降指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分。

2.3.2 安全性及患者的滿(mǎn)意度：包括疼痛度，患者治療時(shí)感覺(jué)疼痛度以視覺(jué)模擬評(píng)分法（Aisualanalogue scales，VAS）定量測(cè)量，停工期（從患者治療開(kāi)始到患者治療部位外觀恢復(fù)接近正常，不影響工作學(xué)習(xí)為止）及并發(fā)癥（主要包括持久性紅斑、水腫、色素沉著、術(shù)后感染等）。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，A組與B組療效比較采用wiicoxon秩和檢驗(yàn)。兩組治療間隔時(shí)間、治療次數(shù)及療程進(jìn)行比較，A組與B組疼痛度和停工期采用t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果：A組：22例患者，痊愈3例（13.6%），顯效9例（40.9%），有效5例（22.7%），無(wú)效5例（22.7%），總有效率54.5%；B組：30例患者，痊愈13例（43.3%），顯效10例（33.3%），有效6例（20.0%），無(wú)效1例（3.3%），總有效率76.6%。A、B兩組療效差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組療效較A組好（P<0.05），見(jiàn)表1。兩組典型病例照片見(jiàn)圖1～2。

3.2 不良反應(yīng)：A組平均疼痛度為（1.75±0.76）分，B組平均疼痛度為（5.77±1.19）分，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組平均停工期（0.86±0.74）天，B組平均停工期（6.37±1.03）天。A組平均治療次數(shù)為（8.68±2.53）次，療程為391.7天，B組平均治療次數(shù)為（4.77±1.38）次，平均療程為421.3天，見(jiàn)表2。A組1例術(shù)后有持久性紅斑，其余患者無(wú)并發(fā)癥；B組有7例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的色素沉著，3例出現(xiàn)持久性紅斑，1例出現(xiàn)水腫，無(wú)術(shù)后感染病例。

4 討論

顴部褐青色痣是中青年女性常見(jiàn)的色素增加性皮膚病，病因未明。有研究認(rèn)為，本病與乳腺增生及腫瘤、卵巢和睪丸功能紊亂、懷孕、精神因素和遺傳等有關(guān)。此外，日曬、化妝品刺激、外傷及藥物等也都可能成為本病的誘因。國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者通過(guò)組織學(xué)方法探討顴部褐青色痣和黃褐斑及太田痣的區(qū)別，認(rèn)為顴部褐青色痣為一種獨(dú)立的疾病。在臨床上，顴部褐青色痣與黃褐斑、太田痣相鑒別的同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)部分顴部褐青色痣患者病變部位常合并有黃褐斑，如果用常規(guī)高能量治療則術(shù)后色素沉著發(fā)生率較高，且紅斑期亦較長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者用大光斑低能量Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光治療黃褐斑療效肯定，且副作用小。

Q開(kāi)關(guān)激光治療后皮膚色素?fù)p害的機(jī)理是：利用生物組織中對(duì)光的吸收特性選擇不同的波長(zhǎng)治療相應(yīng)的疾病。在Q開(kāi)關(guān)激光高能量作用下，激光快速穿透表皮到達(dá)真皮的色素顆粒，色素顆粒在瞬間吸收了激光高能量后迅速膨脹、破裂，形成更小的碎片，且不損傷周?chē)M織，而細(xì)胞框架可被完整地保留下來(lái)。在其后的炎癥反應(yīng)過(guò)程中，顆粒碎屑被巨噬細(xì)胞吞噬，并被排出體外，從而達(dá)到治療目的。而被清除了色素顆粒的細(xì)胞，可在較完整的細(xì)胞框架的基礎(chǔ)上，很快得到修復(fù)，色素細(xì)胞周?chē)M織并未受損傷，仍可存活。

治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者年齡、膚色類(lèi)型、病變部位及特點(diǎn)選擇合適的光斑和能量密度，治療能量過(guò)大，易出現(xiàn)色素沉著，能量太小色素消退不明顯，增加治療次數(shù)。在用大光斑低能量治療褐青色痣合并黃褐斑患者的時(shí)候，我們發(fā)現(xiàn)隨著治療次數(shù)的增加，黃褐斑皮損處顏色明顯變淡的同時(shí)褐青色痣亦顏色變淡，皮損面積變小，這證實(shí)了大光斑低能量參數(shù)亦可以治療褐青色痣。Kim等認(rèn)為低能量大光斑治療方法可只針對(duì)黑素顆粒進(jìn)行選擇性光爆破，從而盡量避免或減少對(duì)樹(shù)突狀細(xì)胞的激活，這種理論即稱(chēng)為“亞細(xì)胞選擇性光熱解作用”。多次激光治療僅黑色顆粒被多次光爆破，從而使黑素顆粒更微小化，更有利于被吞噬排出。這種“亞細(xì)胞選擇性光熱解作用”可以最大程度地減少激光對(duì)正常皮膚組織和基膜的損害，避免炎癥后色素沉著的發(fā)生。相對(duì)于傳統(tǒng)的常規(guī)高能量治療，低能量大光斑技術(shù)治療褐青色痣的優(yōu)勢(shì)在于疼痛度低、停工期短，治療后僅有皮膚稍紅，有緊繃和干燥感。目前未見(jiàn)明顯色素沉著患者，但治療次數(shù)較多，且療效稍遜。對(duì)于褐青色痣合并黃褐斑患者，先低能量大光斑治療后，待黃褐斑控制后再常規(guī)高能量參數(shù)治療是否可以減少術(shù)后色素沉著的發(fā)生尚有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。