孫薇等

摘 要 目的 探討血栓抽吸對(duì)ST抬高段心肌梗死患者臨床治療效果，為STEMI臨床治療提供數(shù)據(jù)參考。方法 回顧我院2009年4月至2013年1月間收治300名心梗患者，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出80名STEMI患者，依據(jù)血栓抽吸與否分為A組（抽出血栓組）、B組（未抽出血栓組），每組各40例。對(duì)比分析A、B2組患者心臟血運(yùn)以及心臟功能改善情況，以評(píng)價(jià)血栓抽吸具體療效。結(jié)果 A組與B組比較，PCI術(shù)后ST回落率、TIM血流分級(jí)、TMP心肌灌注分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)以及1月內(nèi)MACE發(fā)生率P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組間左心室舒張末期直徑（LVEDD）差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 血栓抽吸能夠有效改善STEMI患者心肌功能和心肌血運(yùn)狀況，進(jìn)行血栓抽出時(shí)臨床療效預(yù)后較為理想。

關(guān)鍵詞 血栓抽吸 ST段抬高型心肌梗死 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 心肌梗死

隨著高血壓、高血脂等疾病發(fā)病率不斷上升，冠脈綜合征發(fā)病率上升。心肌梗死作為冠脈綜合征典型臨床突發(fā)表現(xiàn)，輕則造成患者心絞痛、心肌缺血等，重則導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)死亡，致死率較高[1]。ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction ，STEMI）是一類以心電圖ST段異常抬高為特征心肌梗死癥狀[2]，對(duì)患者危害較大。STEMI病理基礎(chǔ)為冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊在外力作用下自行破裂或脫落，堵塞冠脈并引起繼發(fā)性血小板聚集，最終導(dǎo)致冠脈完全閉塞或大部分閉塞[3]。在STEMI臨床治療方面，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）是目前應(yīng)用最廣泛的冠脈介入治療手段[4]。PCI能夠直接疏通堵塞冠脈血管、改善和重建心肌血運(yùn)，能有效緩解心梗癥狀，為患者后續(xù)治療創(chuàng)造條件。由于PCI治療在導(dǎo)管進(jìn)入冠脈過程中常會(huì)損傷冠脈血管內(nèi)皮或造成不穩(wěn)定斑塊破碎脫落，使主要血管不良事件發(fā)生率處于較高水平，對(duì)患者后期康復(fù)較為不利。近年來遠(yuǎn)端栓塞防護(hù)裝置得到較為廣泛應(yīng)用，其中使用最為廣泛的是血栓抽吸裝置，關(guān)于血栓抽吸是否均能使心梗患者獲益定論不夠明確，本文對(duì)血栓抽吸在改善STEMI患者血運(yùn)和預(yù)后恢復(fù)情況方面臨床價(jià)值進(jìn)行研究。

1 一般資料

1.1 病例資料

回顧我院2009年4月至2013年1月間收治300名心?；颊吲R床診斷資料，依據(jù)本次研究需要篩選出120例STEMI患者為對(duì)象。以是否抽出血栓為數(shù)據(jù)分層依據(jù)，將其分為血栓抽出組即A組55例和未抽出血栓組即B組65例。為滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)分析要求，依據(jù)A組和B組數(shù)據(jù)特征，最終隨機(jī)選擇2組入選患者各40例。A組和B組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示2組間研究結(jié)果具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 患者心梗癥狀均符合WHO關(guān)于缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。 （2） 患者就診前，發(fā)病時(shí)間少于12h。 （3） 冠脈造影結(jié)果顯示梗死血管冠脈TIMI血流分級(jí)為0～1級(jí)，冠脈處于100%閉塞或大部分閉塞狀態(tài)。（4） 冠脈梗死部位多為為中段或近中段，梗死部位冠脈直徑在2.50 mm以上且不存在嚴(yán)重硬化損失和鈣化現(xiàn)象。（5） STEMI符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即心電圖顯示ST段有抬高性改變或左束支傳導(dǎo)阻滯。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 近期有嚴(yán)重出血史或既往有出血疾病史。（2） 梗死部位冠脈硬化、嚴(yán)重炎性損失或鈣化。（3） 對(duì)PCI術(shù)前藥物阿司匹林、替羅非班或阿司匹林等有過敏史。（4） 對(duì)冠脈造影劑過敏或體質(zhì)虛弱無法實(shí)施造影者。（5） 有心肺復(fù)蘇史、嚴(yán)重肝腎功能不全或凝血障礙。凡具有排除標(biāo)準(zhǔn)之一者，予以剔除，不納入研究范圍。

2 研究方法

2.1 治療方法

2.1.1 術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影 在PCI術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行冠脈造影。造影前給予患者300 mg阿司匹林（嚼服）和300-600mg氯吡格雷（口服）。采用股動(dòng)脈或橈動(dòng)插管方法對(duì)患者行冠脈造影，并對(duì)患者梗死部位“犯罪血管”進(jìn)行至少2個(gè)體位投照，以更好地指導(dǎo)PCI術(shù)實(shí)施。

2.2.2 PCI術(shù)及血栓抽吸實(shí)施 在冠脈造影指導(dǎo)下，沿患者右股動(dòng)脈鞘將6F指引導(dǎo)管輕插至冠脈開口處，將直徑約0.014英寸PTCA鋼絲順著導(dǎo)管方向送至梗死血管遠(yuǎn)端。血栓抽吸時(shí)，將血栓抽血導(dǎo)管沿著導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲方向插至栓塞部位，并將其與50mL注射器連接，利用負(fù)壓抽吸原理慢慢將梗死冠脈內(nèi)血栓抽出。抽吸體積以每次10-30mL為宜，反復(fù)抽吸3-5次，直到由梗死冠脈內(nèi)抽出物質(zhì)不再有血栓組織存在，并且冠脈造影結(jié)果顯示血栓影全部消失。血栓抽吸后，對(duì)患者行冠脈支架直接置入或球囊擴(kuò)張后支架置入，防止再次梗死或冠脈黏連。術(shù)后，給予患者氯吡格雷和阿司匹林治療，使用時(shí)間和劑量依據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整。

2.2 臨床療效評(píng)價(jià)方法

療效評(píng)價(jià)主要有以下指標(biāo)：（1） A、B2組慢血流、無復(fù)流發(fā)生率。（2） A、B2組冠脈TIMI血流分級(jí)和TMP心肌灌注分級(jí)，TIMI血流分級(jí)和TMP心肌灌注分級(jí)依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行判定[6]。（3） 術(shù)后1h時(shí)A、B2組心電圖ST抬高段回落率，其中STR≤50%為回落不良，50%

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析使用軟件SPSS19.0完成。計(jì)量數(shù)據(jù)根據(jù)數(shù)據(jù)正態(tài)分布特性，使用x±s或中位數(shù)（最小值，最大值）表示，依據(jù)需要進(jìn)行秩和檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)間進(jìn)行卡方檢查。組間檢驗(yàn)水平α=0.05，以P<0.05表示差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P<0.01表示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患者基線資料對(duì)比結(jié)果

由表1可見，A、B2組患者在基礎(chǔ)疾病、性別、年齡以及冠脈梗死部位方面未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。該結(jié)果表明，2組研究結(jié)果具有可比性。

3.2 臨床療效對(duì)比結(jié)果

A、B2組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)、TMP心肌灌注指標(biāo)較術(shù)前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組和B組術(shù)后指標(biāo)相比， A組患者術(shù)后指標(biāo)較B組更加理想，2者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。（結(jié)果見表2）。該結(jié)果表明，使用血栓抽吸時(shí)，抽出血栓將能夠使STEMI患者獲取更加理想臨床療效。

3.3 不良反應(yīng)

在不良反應(yīng)方面，A、B2組患者均未出現(xiàn)血管痙攣、冠脈血管內(nèi)皮嚴(yán)重?fù)p失或撕裂以及其它與手術(shù)所使用器械相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)。該結(jié)果表明，PCI和血栓抽吸在治療STEMI方面具有較好臨床安全性。

4 討論

血栓抽吸作為當(dāng)前PCI術(shù)中最為常用血栓處理手段，但是，從一些臨床數(shù)據(jù)結(jié)果看，血栓抽吸并非能夠使所有心?；颊呤芤?。無復(fù)流和慢血流作為PCI術(shù)后較為嚴(yán)重合并癥，目前已被臨床認(rèn)為是心?；颊咝g(shù)后致死一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[7]。

無復(fù)流是指冠脈內(nèi)已無梗死相關(guān)血栓或其殘余物情況下，心肌仍不能獲取有效灌注一種現(xiàn)象。慢血流則是指PCI術(shù)后，患者出現(xiàn)胸痛癥狀接受冠脈造影時(shí)顯示出一種心外膜冠狀動(dòng)脈無狹窄而遠(yuǎn)端血流灌注延遲現(xiàn)象[8]。關(guān)于慢血流與無復(fù)流相關(guān)研究認(rèn)為，其發(fā)生機(jī)制如下[9]：（1） PCI術(shù)中指引導(dǎo)管和抽吸導(dǎo)管插入時(shí)所產(chǎn)產(chǎn)生機(jī)械性擠壓使得冠脈壁或冠脈內(nèi)不穩(wěn)定血栓或斑塊產(chǎn)生碎屑，進(jìn)而堵塞心肌毛細(xì)血管而造成微循環(huán)不良。（2） 對(duì)患者進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)，心臟冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊部分或整體脫落有增加冠脈遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而會(huì)造成梗死冠脈遠(yuǎn)端血運(yùn)不暢。（3） 球囊擴(kuò)張力度過大或者球囊開放時(shí)間偏長，可能會(huì)導(dǎo)致心?；颊哐軓椥曰貜?fù)能力降低，影響血液流動(dòng)。相對(duì)于血栓再形成而言，無復(fù)流和慢血流在PCI術(shù)后任何時(shí)間段內(nèi)均會(huì)發(fā)生，且缺乏有效預(yù)防手段。從無復(fù)流和慢血流發(fā)生機(jī)制方面看，快速、高效、安全地清楚梗死冠脈內(nèi)血栓是預(yù)防其發(fā)生關(guān)鍵。血栓再形成和缺血性靶血管再生也是導(dǎo)致心?；颊咚劳鲋匾?。因此，降低患者術(shù)后MACE發(fā)生率對(duì)于降低心?；颊咚劳雎屎透纳破湫g(shù)后生存質(zhì)量，具有極為重要臨床意義。

在本次研究中，入選的80名STEMI患者均使用負(fù)壓血栓抽吸進(jìn)行血栓清除。對(duì)抽出血栓A組患者和未抽出血栓B組患者進(jìn)行臨床療效對(duì)比結(jié)果顯示，血栓抽出組ST抬高段良性回落率、術(shù)后1hTIMI血流分級(jí)、TMP心肌灌注分級(jí)以及術(shù)后1月MACE發(fā)生率等方面均優(yōu)于血栓未抽出組。該結(jié)果說明，即使心?；颊叨歼M(jìn)行PCI和血栓抽吸聯(lián)合治療，血栓抽出患者?？色@得更為顯著臨床療效。關(guān)于血栓抽吸是否能夠使所有心梗患者獲益疑問，在醫(yī)學(xué)界中已經(jīng)存在多年。雖然大量文獻(xiàn)均證實(shí)，血栓抽吸能夠有效改善心?；颊哐\(yùn)和心肌功能，但同樣會(huì)有部分患者由于慢血流和無復(fù)流發(fā)生誘發(fā)術(shù)后心肌灌注不理想、死亡或心衰等嚴(yán)重后果。出現(xiàn)這類后果原因，考慮與血栓未抽出或僅部分抽出有關(guān)。血栓抽出不完全可增加再次梗死風(fēng)險(xiǎn)，且由于PCI術(shù)中導(dǎo)管等插入，血栓斑塊完整性也被破壞，大量碎屑脫落增加慢血流和無復(fù)流發(fā)生率。由于血栓斑塊殘留，常使得患者術(shù)后預(yù)后治療無法達(dá)到預(yù)期療效，最終誘發(fā)二次梗死甚至發(fā)生其它嚴(yán)重合并癥[10]。因此，通過本次研究證實(shí)，血栓抽吸聯(lián)合PCI均能夠有效改善STEMI患者血運(yùn)和心臟功能等相關(guān)指標(biāo)，但經(jīng)血栓抽吸抽出血栓患者?？色@得更加理想療效。

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