葉蓮妹　徐佳蕊　高久瑜

摘 要 目的 分析上切牙金屬樁冠修復(fù)患者根折的原因。方法 對(duì)2008～2011年上切牙樁冠因根折而拔除金屬樁冠及牙根的368例病例進(jìn)行回顧性分析，按照根樁與牙根長(zhǎng)度關(guān)系和冠修復(fù)方式進(jìn)行分析。結(jié)果 金屬樁在骨內(nèi)的長(zhǎng)度小于牙根在牙槽骨總長(zhǎng)度的1/2牙折病例數(shù)多于金屬樁在骨內(nèi)的長(zhǎng)度大于牙根在牙槽骨總長(zhǎng)度的1/2牙折病例數(shù)，單個(gè)樁冠根折病例數(shù)多于聯(lián)冠樁冠根折病例數(shù)。結(jié)論 金屬樁核冠修復(fù)中除要保證樁的長(zhǎng)度不短于臨床冠的高度外，樁在骨內(nèi)的長(zhǎng)度是否達(dá)到牙根在牙槽骨總長(zhǎng)度的1/2，單冠相對(duì)于聯(lián)冠修復(fù)均可能是根折發(fā)生的相關(guān)因素。

關(guān)鍵詞 樁冠 金屬鑄造樁核 樁長(zhǎng)度 單冠 聯(lián)冠

樁核冠修復(fù)是治療前牙牙體缺損、牙冠畸形、扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位的主要修復(fù)方式之一， 是目前較理想的治療殘冠殘根修復(fù)方法，具有保護(hù)剩余牙體組織及增加牙齒抗折力性作用[1]。 目前臨床可供選擇的樁核種類系統(tǒng)繁多，金屬樁冠因其具有與根管內(nèi)壁貼合而固位良好，強(qiáng)度理想，樁和核方向可以不一致等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用，其在口腔臨床應(yīng)用時(shí)間也最長(zhǎng)，修復(fù)根管治療牙的效果得到時(shí)間檢驗(yàn)。金屬樁依材料的不同分為高熔合金（熔點(diǎn)1100℃以上）和中熔合金（熔點(diǎn)500 ～ 1100℃），材料包括金合金，鈦合金，鈷鉻/鎳鉻合金等 [2]，其中鈷鉻高熔合金金屬樁核由于價(jià)格便宜，強(qiáng)度較高，在臨床上得到廣泛的使用。

在評(píng)價(jià)樁冠修復(fù)效果的眾多指標(biāo)中，樁冠修復(fù)牙的整體抗折強(qiáng)度與其長(zhǎng)期成功率密切相關(guān)。金屬樁冠修復(fù)后常見的并發(fā)癥有繼發(fā)齲壞、根尖周炎、樁冠脫落、根樁折斷、基牙根折等，而基牙根折斷是其中最嚴(yán)重的一種，一旦發(fā)生通常只能拔除患牙。由于切牙在顏面美觀中占據(jù)非常重要的位置，所以對(duì)行樁冠修復(fù)基牙的保護(hù)就顯得尤為重要，因此對(duì)修復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療性人為不利因素應(yīng)盡量避免。本文通過(guò)對(duì)近3年來(lái)我科因根折而無(wú)法保留的切牙牙根進(jìn)行整理分析以了解金屬樁冠發(fā)生根折的潛在危險(xiǎn)因素，以便為臨床前牙樁核冠修復(fù)方法的選擇及應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008～2011年于口腔科就診，篩選符合以下條件的病例：基牙經(jīng)過(guò)完善根管治療，根管充填到位，無(wú)欠填或者超填，樁冠修復(fù)時(shí)無(wú)根尖周病變；無(wú)明顯牙周疾病，無(wú)牙齦退縮，牙根有足夠長(zhǎng)度；樁冠邊緣密合性良好，冠包繞于牙體組織上，具有牙本質(zhì)肩領(lǐng)，無(wú)咬合高點(diǎn)及不良咬合習(xí)慣；采用鑄造鈷鉻金屬樁冠修復(fù)但最終因根折無(wú)法保留而被拔除的上頜切牙368顆。其中上頜中切牙227顆，上頜側(cè)切牙141顆，單冠修復(fù)310顆，聯(lián)冠修復(fù)58顆。

1.2 觀察指標(biāo)：

在患牙拔除前進(jìn)行X線攝片，測(cè)量牙、牙根在牙槽骨內(nèi)及金屬樁在牙槽骨內(nèi)的長(zhǎng)度，及是單冠還是聯(lián)冠修復(fù)進(jìn)行分析。根據(jù)患牙樁在骨內(nèi)的長(zhǎng)度是否大于牙根在骨內(nèi)的長(zhǎng)度的1/2（以下簡(jiǎn)寫為樁長(zhǎng)>1/2或樁長(zhǎng)<1/2）對(duì)患牙進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，除樁長(zhǎng)外，患者年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

組別及基線水平使用SPSS11.5軟件分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在368例切牙鑄造金屬樁核冠根折拔除的病例中，樁長(zhǎng)<1/2的占83.43%，樁長(zhǎng)>1/2的占16.57%，兩者比例為1：5.04，具體數(shù)據(jù)見表1，提示樁在骨內(nèi)長(zhǎng)度小于根在骨內(nèi)長(zhǎng)度的1/2可能是基牙發(fā)生根折的危險(xiǎn)因素。

在368例根折病例中，單冠310顆，占84.24%，聯(lián)冠58顆，占15.76%，兩者比例為1：5.34，提示單冠相比于聯(lián)冠修復(fù)可能是基牙發(fā)生根折的潛在危險(xiǎn)因素。

3 討論

前牙金屬樁核冠的根折因素相當(dāng)復(fù)雜，與修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短，患者使用及保護(hù)情況，患者咀嚼習(xí)慣，前牙排列等都有關(guān)系。另外研究表明，根折與樁的種類、形態(tài)、樁冠修復(fù)后牙受力情況，是否具有箍效應(yīng)，牙體預(yù)備及患牙自身情況等因素相關(guān) [3] 。而在這些因素中前者是口腔修復(fù)醫(yī)生無(wú)法決定的因素。本文探討的是修復(fù)治療行為對(duì)切牙樁核冠修復(fù)效果的影響?？谇恍迯?fù)醫(yī)生在臨床操作中應(yīng)盡量考慮影響樁核冠修復(fù)的各種因素，選擇最合適的修復(fù)方法。由于金屬樁核彈性模量遠(yuǎn)大于牙本質(zhì)，在受到牙合力時(shí)，在根-黏固劑-樁界面產(chǎn)生過(guò)大應(yīng)力易造成樁松動(dòng)甚至根折[4]。另外金屬樁核還具有不透光性，不易從根內(nèi)取出，影響前牙的美學(xué)修復(fù)效果，干擾核磁共振成像，所以對(duì)于前牙的樁核冠修復(fù)，金屬樁核的選擇應(yīng)謹(jǐn)慎。對(duì)于前牙殘根殘冠等的樁核冠修復(fù)，可更多選擇抗折強(qiáng)度高，彈性模量與牙體組織接近，利于保護(hù)牙根，具有良好底色且不影響核磁共振的加強(qiáng)型纖維樁。

前牙殘冠、殘根經(jīng)過(guò)完善根管治療后經(jīng)良好牙體預(yù)備，形成牙本質(zhì)肩領(lǐng)，形成箍效應(yīng)的金屬樁核冠修復(fù)后，增強(qiáng)了牙體抗力，使牙根折斷幾率大大降低[5，6]。但在臨床上仍可見樁核冠修復(fù)后牙根折斷的病例，通過(guò)以上病例的分析，牙根折斷可能與以下因素有關(guān)。

3.1 金屬樁在骨內(nèi)長(zhǎng)度對(duì)根折的影響

在368例上頜切牙鑄造金屬樁冠根折拔除的病例中，樁在骨內(nèi)長(zhǎng)度大于根在骨內(nèi)長(zhǎng)度的1/2的基牙發(fā)生根折的病例明顯少于樁在骨內(nèi)長(zhǎng)度小于根在骨內(nèi)長(zhǎng)度的1/2的基牙數(shù)，從而可推斷前牙金屬樁冠修復(fù)的成功率與金屬樁在骨內(nèi)的長(zhǎng)度相關(guān)。在臨床操作中，確定樁的長(zhǎng)度要考慮到牙根的位置，形態(tài)，長(zhǎng)度，冠根比例，及根管粗細(xì)及彎曲情況等。一般認(rèn)為， 樁的長(zhǎng)度應(yīng)等于根長(zhǎng)的2/3-3/4或至少等于臨床牙冠的高度，保證根樁處于牙槽骨內(nèi)的長(zhǎng)度大于牙根在牙槽骨內(nèi)的長(zhǎng)度的1/2，另外還須保證根尖4-5mm根尖封閉，以預(yù)防根管治療后根尖病變的發(fā)生[7，8]。

3.2 切牙金屬樁冠根折與單冠聯(lián)冠的關(guān)系

在368例切牙金屬樁冠根折病例中，單冠修復(fù)的基牙是聯(lián)冠修復(fù)的基牙發(fā)生根折的病例的5倍多。因?yàn)闃逗斯诨涝谑艿揭Ш狭r(shí)，可將應(yīng)力部分傳到聯(lián)冠修復(fù)的鄰牙牙根上，減輕樁核基牙牙根承受的力，起到應(yīng)力分散作用。采用聯(lián)冠修復(fù)殘根的牙周膜仍可以獲得足夠的生理刺激，保障其活性，并有利于防止牙周組織發(fā)生根尖周炎[9]。

通過(guò)以上分析，為我們臨床金屬樁核冠的選擇及應(yīng)用提供一定指導(dǎo)依據(jù)，臨床上在需要應(yīng)用金屬樁核的情況下，除保證樁的長(zhǎng)度應(yīng)等于根長(zhǎng)的2/3-3/4或至少等于臨床牙冠的高度外，還需要保證根樁處于牙槽骨內(nèi)的長(zhǎng)度大于牙根在牙槽骨內(nèi)的長(zhǎng)度的1/2。另外對(duì)于單冠還是聯(lián)冠的選擇需謹(jǐn)慎，一般情況下臨床上應(yīng)盡量采用單冠修復(fù)，聯(lián)冠修復(fù)冠的固位性明顯低于單冠修復(fù)，后期易發(fā)生冠脫落及相關(guān)并發(fā)癥。在臨床實(shí)際工作中，對(duì)于單顆牙的樁核冠修復(fù)，鄰牙是健康活髓牙的情況下較少考慮聯(lián)冠修復(fù)，以盡量避免造成鄰牙的損傷，但在鄰牙是已行完善根管治療的死髓牙或者其他情況需要行冠修復(fù)時(shí)可考慮行聯(lián)冠修復(fù)，減小樁核基牙所受咬合力，降低根折發(fā)生的概率。

在比較根折發(fā)生率時(shí)需要知道所有樁核冠修復(fù)病例總數(shù)（包括樁長(zhǎng)>1/2及樁長(zhǎng)<1/2牙槽骨支持的牙根長(zhǎng)度的修復(fù)病例總數(shù)，以及單冠及聯(lián)冠修復(fù)病例的總數(shù)）才能進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)分析。因?yàn)楦鹘M病例的總數(shù)已知的前提下才能進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、比值比OR或相對(duì)危險(xiǎn)度RR的計(jì)算。但本研究是一個(gè)回顧性的研究，沒有樁核冠修復(fù)總體的信息，只收集到根折后病例的信息。僅從根折發(fā)生群體中進(jìn)行分析，得出樁長(zhǎng)度小于牙槽骨支持的牙根長(zhǎng)度及單冠修復(fù)是根折發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素，至于這2個(gè)研究因素在所有金屬鑄造樁核冠修復(fù)病例中的結(jié)果，則還有待于進(jìn)一步前瞻性隊(duì)列對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果提示，金屬樁核冠修復(fù)中除樁-臨床牙冠長(zhǎng)度比而外，樁在骨內(nèi)的長(zhǎng)度是否達(dá)到牙根在牙槽骨總長(zhǎng)度的1/2、單冠相對(duì)于聯(lián)冠修復(fù)均可能是根折發(fā)生的相關(guān)因素。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙云鳳.口腔生物力學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)·中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1996：87-89.

[2] 劉呈勝，郭西林.淺談樁核冠的種類及制作[J].荊門職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，19（6）：89-91.

[3] 劉萍，朱智敏.樁冠修復(fù)致患牙根折的影響因素[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)（口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)），2005，32（4）：314-316.

[4] Pegoretti A，F(xiàn)ambri L，Zappini G， et al. Finite element analysis of a glass fiber reinforced composite endodontic post[J].Biomaterials， 2002，23（13）：2667-2682.

[5] Mezzomo E，Massa F，Libera SD. Fracture resistance of teeth restored with two different post-and-core designs cemented with two different cements： an in vitro study[J].Quintessence Int，2003，34（4）：301-306.

[6] Stankiewicz NR， Wilson PR. The ferrule effect： a literature review[J]. Int Endod J. 2002，35（7）：575-581.

[7] 巢永烈.口腔修復(fù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：37-39.

[8] Abramovitz L，Lew R，F(xiàn)uss Z，et al. The unpredictability of seal after post space preparation： a fluid transport study[J]. Endod，2001，27（4）：292-295.

[9] 劉濤.前磨牙殘根單冠與聯(lián)冠修復(fù)的療效觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（2）：330-331.