馬守國

摘 要 目的 探討皮膚軟組織擴(kuò)張器植入在燒傷整形中的臨床應(yīng)用價值。方法 I期手術(shù)根據(jù)組織部位特點(diǎn)植入擴(kuò)張器，注水?dāng)U張皮膚，II期手術(shù)利用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)缺損區(qū)。結(jié)果 83例中有75例利用擴(kuò)張皮膚形成局部皮瓣一次完成整形，修復(fù)后的皮膚質(zhì)地和色澤與受區(qū)接近，隨訪6個月至1年，效果滿意。結(jié)論 運(yùn)用皮膚擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行燒傷整形是一種較為理想的修復(fù)方法，通過各種措施可減少手術(shù)并發(fā)癥，提高成功率。

關(guān)鍵詞 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù) 燒傷 整形

我國自20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張器行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)[1]，這一方法為燒創(chuàng)傷后瘢痕修復(fù)及先天性器官畸形等引起的組織缺損提供較為理想的修復(fù)方法[2]。經(jīng)擴(kuò)張獲得的額外皮膚組織在顏色、質(zhì)地等方面與缺損區(qū)相近，不易回縮，在臨床得到廣泛應(yīng)用。我院自2009年開始在皮膚燒傷患者整形中行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，效果較為理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

2009年1月-2012年12月在我院進(jìn)行燒傷整形的患者共83例，其中女性32例，男性患者為51例，年齡范圍在16～59歲之間，平均年齡為25歲。83例患者中，四肢瘢痕25例，頸前瘢痕19例，腹壁燒傷缺損16例、骨外死外露15例，電燒傷顱骨頭皮全層壞死8例。同時埋置4個擴(kuò)張器1例，同時埋置3個擴(kuò)張器5例，同時埋置2個擴(kuò)張器24例，其余均埋置1個。術(shù)后隨訪6個月至1年。

1. 2 手術(shù)方法

I期手術(shù)在病變部位鄰近區(qū)域植入擴(kuò)張器。切口選擇在病變組織與正常組織交界處，麻醉后鈍性分離，分離層次為皮下或深筋膜水平，頭部埋置在帽狀腱膜下，頸部埋置在頸闊肌淺層或深層，面部埋置于腮腺咬肌筋膜淺面，軀干四肢埋置于淺筋膜下。剝離的腔隙略大于擴(kuò)張器周緣0.5～1.0cm。植入前檢查擴(kuò)張器是否漏水或注水困難，擴(kuò)張器的數(shù)量、容量及形狀根據(jù)病變部位特點(diǎn)進(jìn)行選擇。

擴(kuò)張器植入后注入擴(kuò)張器定額容量的10%～20%水量，展平擴(kuò)張器，防止折疊、折角，防止死腔出現(xiàn)。分層縫合切口、放置負(fù)壓引流、等到引流液呈淡黃色，每天引流量小于20mL時拔除。術(shù)后4～7d開始多次少量注水，每次注水至皮膚略呈白色，若患者疼痛較甚，則回抽減壓。

II期手術(shù)根據(jù)患者病損情況設(shè)計(jì)皮瓣和切口，行擴(kuò)張皮瓣滑行推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面。

2 結(jié)果

本組83例患者中75例手術(shù)可達(dá)預(yù)期效果。擴(kuò)張過程中出現(xiàn)并發(fā)癥12例，發(fā)生率14. 45%。其中擴(kuò)張器外露2例，感染4例，切口裂開2例，血腫3例，皮瓣壞死1例。手術(shù)失敗者部分擇機(jī)行第2次擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后隨訪6個月至1年，部分患者頭皮或皮瓣麻木，切口瘢痕輕度增生。其余效果較滿意。

3 討論

皮膚燒傷后遺癥會為患者的生活帶來很大影響，特別是面部頸部燒傷患者，因外貌變化嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在燒傷后整形中將醫(yī)用硅膠置入組織內(nèi)作為擴(kuò)張器，對表面的皮膚施加壓力，定期向擴(kuò)張壺注入1～1.5倍生理鹽水來維持?jǐn)U張器的擴(kuò)張，增大皮膚表面積，為此獲得再造的皮膚組織。運(yùn)用此辦法獲得的皮膚組織和燒傷損缺處的皮膚組織相似，血運(yùn)和情況好，皮膚色澤好，在整形手術(shù)效果普遍優(yōu)于普通皮瓣和皮片移植。該手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床并取得較好效果[3～6]?？偨Y(jié)我院手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致擴(kuò)張器植入后切口裂開，皮潰外露的原因主要與擴(kuò)張器植入部位、切口選擇及手術(shù)熟練程度有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道擴(kuò)張器外露的原因中切口張力大所占比例最高[7]，為減輕切口張力宋慧鋒等[8]采用垂直于擴(kuò)張方向的微小切口行擴(kuò)張器置入術(shù)。垂直于擴(kuò)張方向切口較小，注水時切口張力較小。降低切口裂開的風(fēng)險，并可于術(shù)后早期擴(kuò)張注水，縮短注水?dāng)U張的周期。而且小切口可為二期擴(kuò)張皮瓣的形成及移位留下更大余地，相應(yīng)地降低患者的痛苦。

擴(kuò)張過程中患者最主要感覺為腫脹，還有疼痛，少部分患者有瘙癢、麻木甚至發(fā)涼發(fā)熱等感覺。國外文獻(xiàn)認(rèn)為[9]除脹感外，病人在擴(kuò)張過程體驗(yàn)到的局部感覺，可能并非是由擴(kuò)張器植入引起的，而是原有瘢痕的局部癥狀。血腫為這一手術(shù)中常見的并發(fā)癥[10]，很多感染也繼發(fā)于血腫。手術(shù)技巧熟練，分離準(zhǔn)確可有效減少對血管和神經(jīng)損傷，減少出血。剝離后填塞紗布止血要徹底，多次反復(fù)觀察，重視對小量滲血的處理，能有效控制血腫，防止后期的繼發(fā)出血?？刂蒲[還要注意在麻醉中腎上腺素比例，防止術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)反彈性出血。

對于燒傷損傷面積較大，需進(jìn)行重復(fù)擴(kuò)張的，國外有研究文獻(xiàn)提示，重復(fù)擴(kuò)張可導(dǎo)致脂肪萎縮，皮膚變薄，其原因是脂肪細(xì)胞對受壓非常敏感。面部皮膚的真皮瓣變薄，非常容易出現(xiàn)并發(fā)癥[11]。國內(nèi)胡守舵等[12]報(bào)道，第1次、第2次和第3次擴(kuò)張后總的并發(fā)癥發(fā)生率分別為8. 7%、6. 3%和34. 8%。第3次擴(kuò)張后，并發(fā)癥明顯增多。趙啟明等[13]報(bào)道9l例重復(fù)擴(kuò)張中85例是2次擴(kuò)張，6例是3次擴(kuò)張，3次擴(kuò)張者有2例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率明顯高于1次和2次擴(kuò)張者。本組83例病例中僅1例重復(fù)擴(kuò)張1次，選擇的是條件較好的真皮組織較厚的部位，對于面部頸部等真皮組織較薄的部位還沒有成功經(jīng)驗(yàn)。

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