李靜謐

摘要：出于對投保人權(quán)益的保護(hù)，新保險法中不可抗辯條款將減少投保人所可能面臨的人壽保險法律糾紛，但同時也加大了保險人所面臨的道德風(fēng)險和逆向選擇的可能性。此外，我國的不可抗辯條款設(shè)定過于寬泛，如不可抗辯條款適用險種的范圍，在保險欺詐中的應(yīng)用等設(shè)定并不明確。因此，本文主要從可抗辯條款范圍的縮減及對保險業(yè)的影響與對壽險業(yè)務(wù)流程改善三個方面進(jìn)行論述，對不可抗辯條款所面臨及造成的問題進(jìn)行初步的探討。

關(guān)鍵詞：不可抗辯；適用范圍；保險法；業(yè)務(wù)流程

一、 國際上通行的不可抗辯條款是指

國際上通行的不可抗辯條款是指保險合同成立一段時間后，保險公司不得以投保人違反重要事實(shí)告知義務(wù)為由拒絕給付保險金或解除保險合同。一般兩年內(nèi)為可抗辯期，兩年后，即為不可抗辯期。順應(yīng)國際保險發(fā)展趨勢，我國2009年新保險法規(guī)定，“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。”雖然這一規(guī)定突破了舊法僅對由于投保人年齡不實(shí)告知才有兩年不可抗辯期的規(guī)定，涵蓋了所有項(xiàng)目的不實(shí)告知，但是其適用范圍還是過于寬泛，不夠準(zhǔn)確。因此，本文將就不可抗辯條款范圍的縮減及對保險業(yè)的影響與業(yè)務(wù)流程改善三個方面進(jìn)行闡述。

二、 不可抗辯條款的適用范圍的縮減

（一）適用保險種類的探討

從國際慣例來看，不可抗辯條款適用險種為人身保險。從我國不可抗辯條款在保險法中所處位置看，立法者認(rèn)為不可抗辯條款不僅適用于人身保險，也適用于財產(chǎn)保險。本文認(rèn)為，對此條款適用范圍可以有一定程度的縮減，即明確不可抗辯條款只適用于人身保險。主要原因?yàn)?，人身保險一般保險期限較長，如果人身保險沒有采用不可抗辯條款，在投保人年齡過大或者有取得保險金需求時，卻因保險人指證投保人在保險合同簽訂時有不實(shí)告知情況的發(fā)生，遭到了拒賠，那么投保方可能會因年齡過大或者疾病的發(fā)生無法重新投保，導(dǎo)致被保險人及受益人生活無法得到保障，這違反了人身保險蘊(yùn)含的人道主義倫理價值，是不可取的；而財產(chǎn)保險契約一般為短期契約，即使中途終止契約，投保人也可以通過向其他公司投保獲得保障。同時，財產(chǎn)并不會危及到人的生存，并沒有過多的對不可抗辯條款的需求。

（二）在保險欺詐中的應(yīng)用

如前文所述，不可抗辯條款應(yīng)僅適用于人身保險，因此對于此條款在保險欺詐中的應(yīng)用本文也只限定在人身保險中，即在人身保險中投保人故意告知虛假情況或故意隱瞞真實(shí)情況構(gòu)成保險欺詐的情形。關(guān)于保險欺詐是否適用不可抗辯條款大致有三種觀點(diǎn)：（1）排除說，該學(xué)說認(rèn)為不可抗辯條款不適用于保險欺詐，什么時候發(fā)現(xiàn)欺詐，就什么時候有權(quán)利否定保單效力（2）適用說，該說認(rèn)為不可抗辯條款適用于欺詐行為（3）折中說，該說把欺詐行為分為一般欺詐行為與特別嚴(yán)重的欺詐行為，一般欺詐行為適用不可抗辯條款，但特別嚴(yán)重的欺詐行為不適用不可抗辯條款。本文認(rèn)為我國應(yīng)采取的是適用說，即允許即使存在欺詐的保單獲賠。原因之一即人身保險對生存與生命價值的保障性；其次是故意不如實(shí)告知與過失不如實(shí)告知、一般的欺詐行為和特別嚴(yán)重的欺詐行為往往難以區(qū)分。

（三）在可抗辯期發(fā)生了保險事故時不可抗辯條款的適用性

我國新保險法關(guān)于不可抗辯條款并沒有涉及在可抗辯期的兩年內(nèi)發(fā)生了保險事故，但受益人拖至兩年后申請理賠，而保險人在此時發(fā)現(xiàn)有解除原因時，是否仍可行使解除權(quán)這一問題。本文認(rèn)為，不可抗辯條款在適用前提上應(yīng)限于兩年內(nèi)保險事故未發(fā)生。主要原因?yàn)閮赡昕煽罐q期間的設(shè)置理論上已經(jīng)包含了這樣一個前提： 如果契約經(jīng)過兩年后，仍然沒有發(fā)生保險事故，則幾乎可以認(rèn)定投保人的告知即使有瑕疵，也不足以影響保險人對危險的估計。保險的長期實(shí)踐證明，投保人在投保時告知瑕疵的影響往往在兩年內(nèi)表現(xiàn)出來。所以，如果保險事故發(fā)生于保單生效的兩年期間，則可以從客觀上推翻上述不可抗辯條款設(shè)立的前提假設(shè)。此時，立法規(guī)定的兩年可抗辯期應(yīng)自動終止，排除不可抗辯條款的適用，即縱使保險人兩年后才發(fā)現(xiàn)投保人未如實(shí)告知，仍然可以行使解除權(quán)；同時，當(dāng)保險事故發(fā)生于兩年可抗辯期間，證明投保人告知義務(wù)履行狀況的證據(jù)并不難尋獲，因此，無需適用不可抗辯條款。

三、 不可抗辯條款的適用對保險業(yè)的影響

不可抗辯條款將加大保險人賠付的支出。不可抗辯條款主要是針對壽險業(yè)務(wù)，該條款可防范保險人對合同解除權(quán)的濫用；但是同時也增大了保險人所面臨的關(guān)于道德風(fēng)險與逆向選擇的風(fēng)險。主要原因是我國目前的個人征信系統(tǒng)信息尚不完備，公民就醫(yī)及其他信息缺乏公共查詢平臺，憑目前的技術(shù)手段，壽險公司難以在前期了解消費(fèi)者信息，更無法保證投保人如實(shí)告知。這會導(dǎo)致客戶可能在投保時隱瞞病情，然后向保險公司申請保險金，導(dǎo)致賠付率上升。這無疑會給眾多以代理人銷售為主的壽險公司帶來不小的麻煩。一方面，壽險行業(yè)市場競爭殘酷，需要更好的開展業(yè)務(wù)發(fā)展客戶，另一方面，自己的利益保護(hù)受到了法律的強(qiáng)制性干涉，這給保險公司的運(yùn)營提出了更高的要求，更大的挑戰(zhàn)。

四、 壽險業(yè)對不可抗辯條款應(yīng)用后的業(yè)務(wù)流程調(diào)整

（一）改進(jìn)承保理念

由“寬進(jìn)嚴(yán)出”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皣?yán)進(jìn)寬出”，使得保險公司在發(fā)展業(yè)務(wù)時不僅要注重數(shù)量，同時也要注重質(zhì)量，質(zhì)量的把握要從核保的嚴(yán)格度開始。長期以來，大陸壽險公司核保環(huán)節(jié)相對寬松，如實(shí)告知部分主要依賴客戶自覺性和個人代理人的判斷，因而對于如實(shí)告知的糾紛和案件層出不窮。新《保險法》實(shí)施后，壽險公司應(yīng)實(shí)行“嚴(yán)進(jìn)寬出”政策，即在客戶投保時就應(yīng)切實(shí)做好核保工作，在訂立合同時應(yīng)當(dāng)盡到審慎的審查義務(wù)，對于足以影響公司是否承?；蛘哔M(fèi)率等重要因素的，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行現(xiàn)場勘查，認(rèn)真審核其資質(zhì)，以避免其投機(jī)行為，減少不必要的保險糾紛。

（二）加強(qiáng)對個人代理人的管理

實(shí)踐中，因?yàn)槲绰男腥鐚?shí)告知義務(wù)引發(fā)的理賠糾紛主要集中在個人代理人銷售的長期壽險和健康險保單當(dāng)中。對此壽險公司應(yīng)注意： 首先，與個人代理人簽訂委托代理合同時，應(yīng)在合同書中將個人代理人在辦理保險業(yè)務(wù)時的流程和行為盡量予以規(guī)范明確，真正做到“有約可依”； 其次，應(yīng)建立“營銷員信用評級制度”，并與業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)進(jìn)行接口聯(lián)系。核保人員核單時能結(jié)合相關(guān)營銷員信用評級等風(fēng)險提示情況進(jìn)行綜合評估； 同時，核保等人員在日常工作中發(fā)現(xiàn)營銷員存在違規(guī)行為時，可將違規(guī)程度記錄傳輸記載到營銷員信用評級系統(tǒng)，以綜合評估營銷員的信用情況。實(shí)施對營銷員不同信用評級進(jìn)行差異化核保處理規(guī)則，對信用評級有問題的營銷員代理的投保件加強(qiáng)生存調(diào)查等力度； 再次，要做好客戶回訪工作，對個人代理人展業(yè)行為進(jìn)行定期追蹤。（作者單位：西南財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院）

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