于偉

摘 要：一個(gè)長(zhǎng)期處于病休離職狀態(tài)的46歲公務(wù)員，經(jīng)測(cè)驗(yàn)和會(huì)談后確診為因偏執(zhí)性人格障礙導(dǎo)致的輕度抑郁。經(jīng)過四次咨詢，并通過家人和本人的配合，運(yùn)用認(rèn)知-行為治療、理性情緒療法和家庭療法。逐步建立起求助者的自信心，增強(qiáng)了其社會(huì)適應(yīng)能力，能感到生活的快樂，并開始積極面對(duì)困難，充滿希望地開始生活。

關(guān)鍵詞：心理咨詢；偏執(zhí)性人格障礙；案例報(bào)告

中圖分類號(hào)：B841 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2013）18-0108-02

一、資料整理

一般資料：

求助者：曲某，男46歲，公務(wù)員身份長(zhǎng)期病休，妻子做家政服務(wù)。女兒即將研究生畢業(yè)。

求助者主訴：

心情不好，內(nèi)心煩躁、苦悶，愛發(fā)脾氣，睡不好覺，老有做什么事都后悔的感覺。最近2個(gè)月來，經(jīng)常睡到半夜就醒來，唉聲嘆氣覺得生活太累，怎么也不能開心?；叵胱鲞^的事都是一無所獲。妻子為了家用現(xiàn)在做家政服務(wù)，感到自己很沒用。白天我到處走，晚上睡不著覺。有時(shí)有輕生的念頭，覺得別人都不幫自己，內(nèi)心很痛苦，希望得到心理咨詢師的幫助。

妻子主訴：

她和丈夫是高中同學(xué)，結(jié)婚后生有一女，女兒剛出生丈夫決定上大學(xué)，并考上某大學(xué)。但一年半后接到學(xué)校緊急電報(bào)，說丈夫本人用刀自殺，但后經(jīng)搶救并無大礙。從此，家里沒人敢提這件事刺激他的神經(jīng)。畢業(yè)后回到某局工作，開始因他是大學(xué)生很受重視，很快被提拔為科長(zhǎng)，但是由于丈夫上班時(shí)間打麻將被人告，領(lǐng)導(dǎo)抓個(gè)現(xiàn)行，被處分后分到農(nóng)村一個(gè)小所工作。因?yàn)椴荒芙邮苓@樣的打擊，決定辦理病休，在家經(jīng)商。 先后在家鄉(xiāng)開書店、古玩店，但都以失敗告終。后為了陪女兒上大學(xué)，偕妻子來到女兒的大學(xué)附近，租房。承包過一段學(xué)生食堂，因太辛苦又不賺錢就不干了。找一個(gè)地方打更，又因晚上睡不好覺，糖尿病的身體又受不了不干了，賣掉老家的房子在大連貸款買了個(gè)房子，看房?jī)r(jià)上漲有利可圖決定賣掉。房?jī)r(jià)繼續(xù)上漲，無能力再購(gòu)房，現(xiàn)在又后悔了。折騰這么多年，身心疲憊，親朋好友的好言相勸他都覺得是諷刺，是看不起他的表現(xiàn)。丈夫最近連苦中作樂的幽默都沒有了，每天都像有心事似的，白天不知到哪去了，晚上不睡或半夜就醒了。我懷疑是不是又有了心理疾病，為了不再發(fā)生過去（上大學(xué)自殺）的情況我們前來咨詢，希望得到幫助。

咨詢師觀察：

求助者隨妻子前來就診，衣著整潔，言語不多性格內(nèi)向。有自負(fù)和自我中心的傾向。對(duì)于挫折和遭遇過度敏感，而且長(zhǎng)期耿耿于懷，不能勇敢面對(duì)。覺得自己對(duì)社會(huì)的認(rèn)知深刻，現(xiàn)在所有的失意是機(jī)會(huì)不好，沒人肯幫他。自己肩負(fù)的責(zé)任太多，別人不夠獨(dú)立。專指父母和孩子。

心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果：（1）癥狀自評(píng)量表測(cè)驗(yàn)結(jié)果：SCL-90，軀體化2.3，強(qiáng)迫癥狀3.4，人際關(guān)系敏感3.7，抑郁3.7，焦慮2.7 ，敵對(duì)1.5，恐怖1.6，偏執(zhí)4.3，精神病性1.8。其他2.7，總評(píng)分251。（2）抑郁自評(píng)量表測(cè)驗(yàn)結(jié)果：SDS標(biāo)準(zhǔn)分55。（3）焦慮自評(píng)量表測(cè)驗(yàn)結(jié)果：SAS標(biāo)準(zhǔn)分39。

二、評(píng)估與診斷

1.根據(jù)病與非病的三原則，該求助者的知、情、意協(xié)調(diào)一致，個(gè)性穩(wěn)定，有自知力，主動(dòng)求醫(yī)且沒有表現(xiàn)出幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病。

2.SCL-90總癥狀指數(shù)為2.8，在2.5-3.5之間表明求助者感覺有癥狀，其嚴(yán)重程度為輕到中度。陽性項(xiàng)目數(shù)為66，即求助者感到有癥狀為66項(xiàng)。陰性項(xiàng)目數(shù)為24，即24項(xiàng)目求助者無癥狀感受。因子分如大于3，則超出正常均分。個(gè)體在該方面就很有可能有心理健康方面的問題。求助者在強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、偏執(zhí)方面超出正常均分3，而軀體化、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性、睡眠及飲食等其他因子都低于3。

3.求助者個(gè)體偏執(zhí)癥狀明顯，較易猜疑和敵對(duì)，對(duì)挫折和遭遇過度敏感，對(duì)侮辱和傷害不能寬容且長(zhǎng)期耿耿于懷。生活缺乏足夠的自信，經(jīng)常伴有苦悶的情感與心境，缺乏活力，表現(xiàn)出失望與悲觀以及偶爾有關(guān)于死亡思想和自殺觀念。但其敵對(duì)、恐怖和精神病性還未達(dá)到中度程度。另焦慮自評(píng)量表測(cè)驗(yàn)結(jié)果即SAS顯示求助者未顯示焦慮，而抑郁自評(píng)量表測(cè)驗(yàn)結(jié)果即SDS為較輕的抑郁。因此不構(gòu)成抑郁癥。診斷為由偏執(zhí)性人格障礙引發(fā)的輕度的抑郁癥狀。

三、咨詢目標(biāo)

根據(jù)以上的評(píng)估與診斷，確定如下咨詢目標(biāo)：

具體目標(biāo)：能有效改善不良情緒與心境，能改善睡眠狀態(tài)。能相信家人的友善與誠(chéng)意，不再凡事都后悔。

最終目標(biāo)：建立求助者的自信心，增強(qiáng)其社會(huì)適應(yīng)能力。能感到生活快樂，充滿希望。

四、咨詢方案與操作

（一）主要咨詢方法

認(rèn)知-行為療法：求助者大學(xué)畢業(yè)，習(xí)得能力很強(qiáng)，只要認(rèn)知改善，可以改變消極觀念、消極期待、感到生活有希望，有應(yīng)付生活的能力，就會(huì)減少和避免發(fā)生抑郁自殺行為的可能。治療方向?yàn)楦淖兦笾叩牟焕硇孕拍?，建立求助者ABC理論下的情緒或不良行為的誘發(fā)事件、信念及情緒反應(yīng)和行為結(jié)果之間的關(guān)系。

家庭療法：咨詢師要求家屬把病人置于相對(duì)嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下，當(dāng)病人不能入睡并進(jìn)入自責(zé)狀態(tài)時(shí)，家人就以談話或邀請(qǐng)參加某種活動(dòng)的方法分散轉(zhuǎn)移其注意力，以阻止抑郁行為發(fā)生。向求助者講清治療原理，給病人以鼓勵(lì)。家屬對(duì)病人應(yīng)有一個(gè)正確的態(tài)度，不過分擔(dān)心，盡量避免跟病人講大道理，尤其不能追根究底。對(duì)病人提出的問題，最好按常識(shí)給予答復(fù)，說一遍即可，無須重復(fù)。

（二）主要咨詢過程

第一次：

向求助者及其妻子收集臨床資料，探求求助者的心理困擾及改變意愿；對(duì)求助者進(jìn)行 SCL—90、SAS、SDS量表測(cè)驗(yàn)，分析資料和測(cè)量結(jié)果；向本人及妻子反饋測(cè)驗(yàn)結(jié)果和初步診斷；商定咨詢目標(biāo)，向求助者及妻子介紹認(rèn)知-行為治療及理性情緒療法；向本人及妻子介紹家庭療法的治療原理，幫助制訂治療計(jì)劃，建立咨詢關(guān)系。

第二次：

反饋?zhàn)稍冏鳂I(yè)：妻子和女兒在求助者出現(xiàn)癥狀時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)移其注意力，有效地縮短了求助者悲觀心境和消極行為的時(shí)間，降低了出現(xiàn)次數(shù)；在出現(xiàn)失眠癥狀時(shí)，同時(shí)能夠聯(lián)想到咨詢師的指導(dǎo)語：“其實(shí)失眠本身并不可怕，正好可以靜下心做好喜歡的事。好好規(guī)劃一下未來的生活。我完全沒有必要為做過的事后悔……”同求助者一起尋找引發(fā)本次偏執(zhí)人格障礙爆發(fā)導(dǎo)致的抑郁行為的誘因事件：找出所有使求助者感到不愉快的事件，并報(bào)告出對(duì)每一事件他感到痛苦的主觀程度；將求助者報(bào)告出的不愉快事件按等級(jí)程度由小到大的順序排列并建立其事件與情緒的關(guān)系。

序列事件：對(duì)女兒的男朋友不滿意導(dǎo)致與女兒溝通困難很煩惱；妻子去姑家做家政對(duì)自己無能的不滿；賣掉老家的房子在大連買房看房?jī)r(jià)上漲有賺錢空間又賣了，現(xiàn)在老家沒房了，大連的房?jī)r(jià)繼續(xù)上漲原來那么大的都買不了了，產(chǎn)生自己無能，被別人笑話的心理。只要想起這事就想發(fā)作，就氣憤、自卑、自責(zé)。

進(jìn)行放松訓(xùn)練；通過心理暗示的方法做到身心的放松。

在求助者完全放松的情況下按等級(jí)層次進(jìn)行認(rèn)知和行為的聯(lián)系：

通過由輕到重的次序按照情緒管理的ABC理論啟發(fā)求助者自發(fā)認(rèn)識(shí)到不良情緒是由于他對(duì)事、對(duì)人、對(duì)己的不適當(dāng)?shù)目捶?；幫助求助者揭示其自己建?gòu)的現(xiàn)實(shí)，確立求助者的轉(zhuǎn)變或重建必須經(jīng)過求助者自身才能起作用。

布置咨詢作業(yè)：繼續(xù)家庭療法的咨詢作業(yè)；求助者回到家里要堅(jiān)持每天做放松訓(xùn)練兩次，每次30分鐘。建立并運(yùn)用ABC理論主動(dòng)合理管理情緒的能力和習(xí)慣。

第三次：

反饋?zhàn)稍冏鳂I(yè)：運(yùn)用家庭療法，求助者失眠狀態(tài)已經(jīng)明顯減輕。妻子和女兒經(jīng)常陪他，探討目前家里的問題和困難。讓求助者主動(dòng)分析悲觀心境和消極行為的聯(lián)系，積極的情緒有所增加。同求助者再一次尋找引發(fā)本階段消極行為的誘因事件，并依次由小到大排列，說出情緒體驗(yàn)：

序列事件：

對(duì)女兒的男朋友不滿意但卻可以與女兒溝通了解了女兒的內(nèi)心世界，煩惱減輕；妻子去姑家做家政做工時(shí)間不長(zhǎng)但收入不菲，妻子很滿意，表妹工作忙妻子能幫忙照顧也是好事；房子的事還是有些想不開，希望能得到指導(dǎo)。

進(jìn)行放松訓(xùn)練；

在求助者完全放松的情況下進(jìn)行認(rèn)知和行為的聯(lián)系：

本次求助者的狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，只是在房子的問題上仍然耿耿于懷。咨詢師運(yùn)用交談法，挖掘真實(shí)的內(nèi)心沖突。父母在老家得不到妹妹的良好照顧經(jīng)常抱怨，本來想賣掉大連房子再買個(gè)大點(diǎn)的可是房?jī)r(jià)的繼續(xù)上漲讓他沒有能力再在大連買房子。妻子堅(jiān)決不同意他回老家再買房子，所以他很為難。咨詢師分別與求助者妻子和女兒溝通，希望能理解求助者的內(nèi)心沖突點(diǎn)，幫他化解沖突。

布置咨詢作業(yè)：求助者繼續(xù)回到家里要堅(jiān)持每天做放松訓(xùn)練兩次，每次30分鐘。繼續(xù)建立并運(yùn)用ABC理論主動(dòng)合理管理情緒的能力和習(xí)慣。

第四次：

反饋?zhàn)鳂I(yè)，求助者睡眠改善，與人相處相對(duì)友善。堅(jiān)持放松練習(xí)使軀體感受良好，精神狀態(tài)輕松，偏執(zhí)性人格障礙相對(duì)具有穩(wěn)定性，但堅(jiān)持長(zhǎng)期的情緒管理會(huì)起到一定的改善作用。因得到妻女理解打算回老家，解除咨詢關(guān)系。

五、咨詢效果評(píng)估

（一）求助者自我報(bào)告

不再有失眠睡不著覺的感覺了，心情很好，對(duì)生活有了信心。

（二）妻子反映

求助者回家用部分大連賣房錢在老家父母身邊買了個(gè)房子，并照顧父母一段時(shí)間以盡孝心。情緒平穩(wěn)。

（三）女兒反映

能積極與女兒談?wù)撨^去敏感話題，希望女兒自強(qiáng)自立。對(duì)于女兒男友他雖不滿意，但是也能接受了。

（四）測(cè)驗(yàn)結(jié)果

1.癥狀自評(píng)量表測(cè)驗(yàn)結(jié)果：SCL—90，軀體化1.6，強(qiáng)迫癥狀2.4，人際關(guān)系敏感1.8，抑郁2.6，焦慮1.7 ，敵對(duì)1.5，恐怖1.2，偏執(zhí)2.7，精神病性1.6。其他2.3，總評(píng)分178。

2.抑郁自評(píng)量表測(cè)驗(yàn)結(jié)果：SDS標(biāo)準(zhǔn)分32。

3.焦慮自評(píng)量表測(cè)驗(yàn)結(jié)果：SAS標(biāo)準(zhǔn)分35。

（五）咨詢師評(píng)估

觀察求助者，其情緒狀態(tài)良好，人也十分開朗自信，測(cè)量結(jié)果正常，達(dá)到了咨詢目的，完成了咨詢目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

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